社会医疗保险制度分割与制度运行效率

易沛

[提要] 社会医疗保险制度分割可能带来医保制度的公平和效率等问题，这可能导致全民医保推进困难。本文试图从理论上分析社会医疗保险制度分割对制度运行效率的影响，为我国社会医疗保险制度整合提供理论依据。

关键词：社会医保制度;制度分割;制度运行效率

基金项目：广东省哲学社会科学“十二五”规划项目：“广东省社会医疗保险制度效率研究——基于制度分割与整合的视角”（项目批准号：GD15YYJ04）

中图分类号：C913.7 文献标识码：A

收录日期：2018年4月13日

自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度（以下简称职工医保）后，我国先后建立了新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）等一系列制度以覆盖全体居民。在制度建立之初，我国大部分地区实施的是分割的社会医疗保险制度，即采用城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗三大医保制度覆盖所有城乡居民。当分割的医保制度逐步实现无缝覆盖时，人为分割的体系特征——覆盖对象不同、筹资方式及标准不同、保障水平（报销范围、起付标准、最高支付限额和报销比例等）不同、药品目录不同、管理部门不同也凸现出来。医疗保险制度分割导致了社会医疗保险的公平性缺失和效率低下，严重阻碍了社会医疗保险制度改革的进一步突破与推进，因而未能从根本上解决人们“看病难、看病贵”问题。众多学者认为，社会医疗保险制度将有助于提升制度效率、保障公平，是在真正意义上实现全民医保的必由之路，是有效缓解人们“看病难、看病贵”问题的重要举措。

现阶段，人们对医疗服务的需要越来越高，城镇化也对基本医疗服务提出了更高的要求，但财政支出面临较大压力，资源相对有限。在这种情况下，将关注的焦点放置于探求提升医疗保险的效率，以期在有限的资源供给条件下实现最优的效果，是目前针对我国社会医疗保险制度中甚至是民生领域中存在问题的重要解决之道。基于以上背景，本文试图从理论上分析社会医疗保险制度分割对制度运行效率的影响，为我国社会医疗保险制度整合提供理论依据。

一、“三元制”社会医疗保险制度

三元分割的医保体系，即职工医保、居民医保和新农合三大制度分割运行。三项制度在参保对象、筹资机制、补偿机制、统筹层次、经办管理等方面均有不同。在对相关政策梳理的基础上，本文对三大医保制度的保障期限、保障对象、统筹层次等相关规定进行了对比，见表1。从表1可知，三大医保制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面存在较大差异。接下来本文将对医保制度的运行效率进行分析，并在此基础上分析社会医保制度分割对制度效率的影响。（表1）

二、社会医疗保险制度的效率

学术界对社会医疗保险效率问题的探讨虽无明确的定义，但文献中有关社会医疗保险制度效率的讨论主要是基于社会医疗保险应努力实现“既不至于造成医疗开支的恶性膨胀，又能切实满足每个参保居民的医疗需求”来展开的。换言之，学术界有关社会医疗保险制度效率的研究主要是基于社会医疗保险制度在满足医疗需要和控制医疗费用两方面展开的。Smith和Sophie（2000）认为医疗保险的效率体现在医保通过风险分摊，降低与疾病有关的不确定性，满足参保人的医疗需要，从而提升健康，提高生产率。Barr（1993）提出医疗保险的设计应主要遵循公平与效率的原则，其中效率主要体现在：既不使财政难以负担，又能满足每个参保人的医疗需要。杜飞进、张怡恬（2008）认为社会保障制度的效率应是：“以提高制度结构的合理性和制度运行的规范性为前提，以提高社会保障需求的满足程度和社会保障资源的利用程度为手段，最大限度地发挥社会保障制度对经济社会发展的促进作用和对人的全面发展的激励作用”。杜乐勋（2007）认为基本医疗卫生服务是人民的基本权利，如何使这一基本权利得到充分的保障和体现，是十分重要的问题。其中更重要的问题就是，如何更合理地充分利用公共财政投入和公共医疗资源保障人人享有的基本医疗卫生服务，以及如何在此同时合理地控制医疗费用，使财政能负担得起。贾洪波（2013）认为基本医疗保险运行的不同环节中效率主要体现在内部效率和外部效率两个方面。学者们还在文献中广泛研究了如何改进社会医疗保险制度以提升效率，这些对提升效率的研究也大多是从研究医保制度如何合理控制费用和满足医疗需求出发的。如刘国恩等（2009），申曙光、侯小娟（2011）等学者在从医保制度效率出发研究个人账户问题时提到，建立基本医疗保险个人账户，有利于增强个人自觉合理节约医疗费用的意识，增加参保者在医疗费用支出中的自我约束力，加强社会医疗保险制度的费用控制能力，从而提升效率。由此可见，学术界有关社会医疗保险效率的研究主要是从满足医疗需要和控制医疗费用两个方面展开的。

三、社会医疗保险制度分割对制度效率的影响

尽管“先试点、后推广”的以发挥地方自主性为特色的医疗保障改革，对我国尽快建立起覆盖全民的医疗保障制度体系起到了重大作用，并且很大程度上也是特定历史时期的选择，但是我们也要看到，由于改革初期缺乏经验和认识不足，以及受到一些社会经济条件的限制，各项医疗保障制度在政策制定、经办管理等方面都存在一些缺陷，这一体系还未能有效地解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，尤其是各项制度自制定和推行之时就具有严格的城乡、地区和人群界限，无论是在覆盖范围、参保原则，还是在筹资方式、缴费水平、待遇水平、基金管理方式，甚至是在管理體系和运行机制方面都存在较大的差异，加上各项医疗保障制度统筹层次低，直接导致了医疗保障制度的“碎片化”。随着经济社会不断向前发展，这种“碎片化”现状和较低的统筹层次逐渐成为医疗保障体系快速改革和实现可持续发展的重大阻碍。

以下主要分析制度分割对效率带来的损失：首先，制度分割将影响医保制度合理保障医疗需求。“三元制”将制度分割为几个分离的资金池，这可能不利于社会医保的风险分担，这将降低医保基金运营效率，从而影响保障水平的提高;其次，制度分割损害社会医疗保险基金的财务稳定性和可持续性。医保分割运行，增加医保制度的行政和管理成本，增加医疗费用合理控制的难度，并影响社会医保基金的平衡，不利于医保制度的可持续发展。各制度参保人数较少，难以充分利用“大数法则”来分散风险，医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱，不利于社会医疗保险体系的可持续发展。各项制度信息系统不能对接和共享，重复参保问题严重，不仅加大了个人的缴费负担，还加大了各级政府的财政负担和医保基金的压力。

此外，“三元制”医保制度分别由不同的部门主管，三大制度各有一套管理经办体系和运行机制。分割的各种医保制度建立不同的经办机构、网络平台、信息系统和管理办法，分割独立，难以共享资源和信息，加重了医保基金的负担。

主要参考文献：

[1]Barr N A.The economics of the welfare state.Stanford university press，1993

[2]Smith P C，Witter S N.Risk pooling in health care financing：The implications for health system performance，2004.

[3]杜飞进，张怡恬.中国社会保障制度的公平与效率问题研究[J].学习与探索，2008.1.

[4]杜乐勋.宏观经济与卫生发展之间的良性和恶性循环——20年卫生政策研究和实践的回顾[J].中国卫生经济，2007.6.

[5]刘国恩，蔡春光，李林.中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析[J].经济研究，2011.3.

[6]贾洪波.中国基本医疗保险制度改革关键问题研究[M].北京：北京大学出版社，2013.