上颌窦后鼻孔息肉的起源观察及治疗

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(益阳市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南 益阳 413000)

后鼻孔息肉(choanal polyps)是指占位于中下鼻道、后鼻孔、垂落于鼻咽部的单发性息肉，由Killian于1906年首次报道，约占鼻息肉的4%～6%[1]，儿童约为33%,其中以起源于上颌窦的后鼻孔息肉最为常见[2]，称为上颌窦后鼻孔息肉(antrochoanal polyp ACP)。ACP无论临床表现还是组织病理学均不同于普通鼻息肉，目前上颌窦内病变与后鼻孔息肉的关系及其发病机制还不是很清楚，多数认为上颌窦内息肉经自然开口突出于上颌窦外，再经中鼻道向后延伸到后鼻孔甚至鼻咽部，为重要发病机制[3,4]，并观察后鼻孔息肉在上颌窦内的起源部位[2,5]。尽管鼻内镜手术已经成为治疗上颌窦后鼻孔息肉的主要方法，但术后较高的复发率困扰着术者[6],手术要求彻底切除上颌窦内息肉源头组织，方能有效控制复发，采用传统的柯-陆氏手术，组织损伤大，术后常后遗面部疼痛、麻木等不适，还会导致上颌窦面部畸形，故不适宜于生长发育阶段的青少年及儿童。 回顾我科自2011年7月—2015年1月共收治的53例ACP患者，采取1、上颌窦自然口开放术；或联合径路：2、上颌窦自然口开放术加下鼻道开窗术；3、上颌窦自然口开放术加经上颌窦前壁开窗联合径路3种术式，效果明显，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者53例，男29例，女24例；年龄7～61岁，平均17.2岁，(儿童)14岁以下28例，(青少年)14岁～18岁15例，成年10例。发病症状主要有鼻塞、流脓涕、嗅觉减退、打鼾等，有时可感觉鼻腔内有异物随呼吸活动，发病时间2个月～5年不等。所有病例行鼻窦CT及鼻内镜检查，鼻内镜检查：可见源自中鼻道上颌窦自然窦口或副口的带蒂可移动荔枝肉样新生物垂向鼻腔中后部和后鼻孔鼻咽部，表面呈半透明、淡红色或灰白色，或伴有较多脓性分泌物。鼻窦CT显示：上颌窦内为均匀一致性的密度增高影，上颌窦口扩大，鼻腔及鼻咽部可见软组织肿物影，无明显骨质破坏。术中见息肉蒂部源自上颌窦内，术后病理诊断为鼻息肉。

1.2手术方法设备采用0°、30°、70°鼻内镜 (STORZ公司，德国)，鼻科动力切割吸引系统(美敦力公司，美国)及摄像、显像系统(SONY公司)。53例患者均采用全身麻醉，用肾上腺素(3 mg肾上腺素+50 mL生理盐水)棉片收缩鼻腔黏膜，以0°鼻内镜检查双侧鼻腔、中鼻甲、中鼻道、上鼻甲、嗅裂、钩突及鼻咽部，观察息肉的来源部位、是否突入后鼻孔及其范围。探测其息肉根部来源于上颌窦内，清除鼻腔息肉，切除钩突后常可见到扩大的上颌窦自然开口，多系息肉长期压迫扩大所致，充分暴露上颌窦自然开口，对于窦口小妨碍操作者，则扩大上颌窦自然窦口，扩大上颌窦开口后，改为用0°、30°、70°鼻内镜下观察探查息肉根部位置，其中起源于上颌窦前下壁9例，内下壁14例，后壁3例，后下壁靠外侧为7例，来源于多个壁，无蒂部者10例，前内壁4例，下壁 5例，后上壁1例。全部病例均采用鼻内镜手术，部分病例采用联合径路切除息肉。根据息肉根部位置，1、息肉根部位于上颌窦内下壁、后壁、后下壁靠外侧、无蒂部、下壁、后上壁者，选择上颌窦自然口开放术；2、息肉根部位前下壁、内下壁、无蒂部、前内侧壁者，采用上颌窦自然口开放术加下鼻道开窗术；3、息肉无蒂部且广泛者，则采用上颌窦自然口开放术加经上颌窦前壁开窗联合径路3种术式，具体见表。合并鼻窦炎患者同时行功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)。

表1 上颌窦后鼻孔息肉起源部位观察及手术治疗路径

采用经上颌窦自然口开放+息肉切除术组，术中必要时切除前组筛窦。通常这部分患者息肉根部小，病变根部位于上颌窦内下壁、后壁、后下壁靠外侧、无蒂、底壁、上后壁，靠近上颌窦开口，视野开阔，容易手术切除(儿童13例，成人3例，青少年8例)。

采用上颌窦自然口开放术加下鼻道开窗术组，先切除前组筛窦，对于经中鼻道上颌窦自然开口不能完全切除ACP者，可经下鼻道开窗完全切除息肉等病变组织,先将下鼻甲前端轻度内移，扩大下鼻道前端，平凿经下鼻道外侧壁前端打开上颌窦内侧壁，以反张钳扩大造孔，窗口直径1 cm左右,注意勿损伤鼻泪管，暴露上颌窦并切除病变。(儿童15例，成人4例，青少年7例)。通常这部分患者息肉根部相对较大，病变根部位于前下壁、内下壁、无蒂部、前内壁，远离上颌窦开口，术中通过上颌窦自然口视野暴露不好者。

行上颌窦自然口开放加上颌窦前壁开窗术组:在行上颌窦自然口开放后，于患侧唇龈沟第三齿(尖牙)上方做一横形切口,切口长1.5厘米左右(能通过鼻内镜及咬切钳即行)，钝性分离并暴露犬齿窝，凿开犬齿窝前壁骨质形成圆形窗口,直径约1.0 cm，暴露上颌窦并切除病变(成人3例)，此方式通常见患者息肉无明显蒂部，病变广泛者。

所有息肉根部必须要彻底切除，这是防止复发的关键。术后常规静滴地塞米松及广谱抗生素1周，取出鼻腔填塞物后，予以生理海水冲洗鼻腔、局部使用糖皮质激素喷鼻3～6个月，鼻腔清理直至上皮化等围术期处理。全部病例未见手术并发症，术后均经病理确诊为鼻息肉。

2 结 果

53例患者术后头痛、流脓涕、鼻塞等症状均全部消失，无并发症。随访2年以上，5例复发(位于上颌窦腔无蒂部者3例，位于前内壁者1例，位于下壁者1例)，其余患者均中鼻道开口宽大通畅，未见闭锁，上颌窦黏膜上皮化良好，未见息肉复发及脓性分泌物。

3 讨 论

ACP是起源于上颌窦腔内并经上颌窦自然开口突出并垂至中下鼻道、后鼻孔、鼻咽部的一种息肉样病变。ACP多为单侧发病，该病以青少年儿童多见。关于上颌窦内的起源位置，Kamel[7]通过鼻内镜发现其多源于上颌窦内侧壁，本次病例研究亦发现以起源于上颌窦内侧壁者多见。对于ACP的具体发病原因仍不十分清楚，多数学者的观点是：由于上颌窦腔内粘膜病变致窦腔内粘膜充血肿胀、囊性变或息肉样变，随着囊肿息肉的逐步增大，在重力的牵引作用下在窦腔开口处渐变成蒂状，黏膜内淋巴管及毛细血管发生血液循环障碍，导致缺血、缺氧、组织进一步水肿及息肉样变，在慢性炎症、理化刺激、过敏因素及其他刺激下进一步加重，逐步形成带蒂的息肉经上颌窦自然开口突入中下鼻道并延伸到后鼻孔、鼻咽部。另有上颌窦后鼻孔息肉多起源于同侧上颌窦囊肿，其发病机制推测为上颌窦内逐渐增大的上颌窦囊肿最终自上颌窦口膨出到中鼻道并逐渐增大，并逐渐突向后鼻孔，最终形成上颌窦后鼻孔息肉[8]。

ACP组织内常有较多黏液腺泡，细胞浸润主要是少量浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞很少浸润，与临床常见的鼻息肉组织有一定不同。病理特征为黏膜下明显的炎性细胞浸润，少见嗜酸性粒细胞.多见中性粒细胞和杯状细胞，间质水肿明显.且有单个大潴留囊肿形成。Min[9]等通过比较ACP与普通鼻息肉的组织学表现，发现上颌窦源性后鼻孔息肉的炎性细胞浸润明显高于普通鼻息肉.而嗜酸性粒细胞浸润则明显偏少，考虑上颌窦源性后鼻孔息肉与感染密切、相关性大[10]，嗜酸性粒细胞(eosinoph.IS，Eos)的浸润程度以及白细胞介素5(interleukin·5，IL-5)的表达水平较普通鼻息肉明显偏低[11]。由于上颌窦源性后鼻孔息肉的病理特征及临床表现与普通鼻息肉不同，故临床治疗措施也须区别对待。对于普通鼻息肉，除手术以外.围手术期处理中应强调抗过敏药物和类固醇激素的使用；而上颌窦源性后鼻孔息肉更强调手术过程中完全彻底摘除息肉及上颌窦内根蒂、囊肿部分。

上颌窦良性病变是耳鼻咽喉科临床最常见的疾病之一，对于上颌窦可逆性炎性病变或后上部位的一些不可逆病变，鼻内镜下通过中鼻道开放上颌窦口以完成病变的切除或引流，已成为最常用的上颌窦手术方式[12]。ACP的治疗方法主要是手术切除，药物治疗疗效不佳。手术方法目前一般采用鼻内镜下息肉摘除加上颌窦内病变切除，手术成功的关键是将上颌窦内的病变完全切除[13-14]。对于ACP患者，根据息肉病变起源部位不同，采用不同术式。首先采用中鼻道上颌窦自然口开放术切除上颌窦后鼻孔息肉，必须彻底切除窦腔内息肉的根部，否则术后复发率极高；如果不能通过中鼻道上颌窦自然口彻底切除息肉，需采用联合径路。对于成年ACP患者，柯-陆氏手术，术中窦腔病变组织暴露好，多能完整切除，可采用中鼻道自然口开放术加经上颌窦前壁开窗联合径路彻底切除息肉，但创伤相对较大，术后恢复时间长；对于儿童及青少年，因处于生长发育期，柯一陆手术对颌面骨发育及牙齿萌出易造成影响，不能采用此术式，需采用中鼻道自然口开放术加下鼻道开窗术。

手术是治疗ACP惟一有效的治疗手段，以往采用单纯息肉摘除术的复发率高达25%[15]，由于上颌窦的解剖特点，即使70°鼻内镜下，借助各种弯度的手术器械，上颌窦内仍存在无法窥清和处理的部位及病变组织，上颌窦后鼻孔息肉起源上颌窦内情况复杂，相当一部分ACP患者经上颌窦自然口无法彻底清除上颌窦内病变组织，特别是上颌窦内侧壁、前壁、齿槽隐窝等处，故要彻底清除息肉等病变组织往往很难，但是鼻内镜下中鼻道自然口开放联合下鼻道开窗手术或中鼻道自然口开放联合柯一陆氏入路上颌窦前壁开窗术除可弥补这方面的不足外，术中视野清楚，能够清晰观察到后鼻孔息肉的基底部，在保留正常黏膜组织的同时可彻底切除上颌窦后鼻孔息肉的根部，避免术后息肉复发。总之，对于APC患者，治疗方法主要是手术彻底切除息肉，特别是根部，至于选择何种手术入路，应根据病变的性质和起源部位、患者年龄加以综合考虑选择。

参考文献：

[1] FROSINI P， PICARELLA G，De CAMPORA E.Antrochoanalpolyp：analysis of 200 cases[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2009，29(1)：21-6.

[2] 魏燕，李源，刘贤，等.后鼻孔息肉的临床类型和诊断以及鼻内镜手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：432-6.

[3] YAMAN H，YIHMAZ S，KARALI E，et al.Evaluation and management of antrochoanal polyps[J].Clin Exp Otorhinolaryngol，2010，3(2)：110-4.

[4] YUCA K，BAYRAM I，KIROGLU AF，et al.Evaluation and treatment of antrochoanal polyps[J].J Otolaryngol, 2006, 35(6)：420-3

[5] 孙秀兰，甘晓凡，殷朝兴.上颌窦后鼻孔息肉根蒂起源的临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：342.

[6] BOZZO C, GARREL R.Endoscopic treatment of antrochoanal polyps [J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264(2)：145-50.

[7] KAMEL R. Endoscopic transnasal surgery in antrochoanal polyp [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116(7)：841-3.

[8] 李树华，石洪金，吴大海, 等. 上颌窦后鼻孔息肉起源临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2012，47：764-6.

[9] MIN YG，CHUNG JW，SHIN JS，et al.Histologic structure of antrochoanal polyps[J].Acta Otolaryngol，1995，115(4)：543-7.

[10] 黄荣生,梁海东. 鼻息肉与上颌窦后鼻孔息肉变态反应差异的探讨[J].中国现代医生,2015，53.

[11] 钱进，李雪盛，李厚恩,等 上颌窦后鼻孔息肉中嗜酸性粒细胞浸润与白细胞介素5表达[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科 2011,1 8(6): 315-7

[12] KENNEDY DW，ADAPPA ND.Endoscopic maxillary antmstomy：not just a simple procedure[J].Laryngoscope，2011，121(10)：2142-5.

[13] MALDONADO M，MARTINEZ A，ALOBID l， et al. The antrochoanal polyp[J].Rhinology，2004，42(4)：178-82.

[14] BOZZO C，GARREL R，MELONI F， et al. Endoscopic treatment of antrochoanal polyps[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264(2)：145-50.

[15] BATSAKIS JG，SNEIGE N.Choanal and angiomatous polyps of the sinonasal tract[J]. Otol Rhinol LARYNGOL,1992,101(7):623-5.