桥接组合式内固定系统和锁定钢板治疗锁骨骨折的效果比较

蒋帅， 顾卫东， 王忍， 钱志艺， 刘锦波

(1. 苏州大学附属第三医院骨科，江苏 常州 213003；2. 常州市第七人民医院骨科， 江苏 常州 213011)

锁骨骨折约占全身骨折的6%，其中大部分为中外1/3处骨折[1]。锁骨骨折的发生与交通、外伤事故密切相关，随着经济生活的发展，锁骨骨折占全身骨折的比例逐年上升[2]。有研究表明，保守治疗移位型锁骨骨折易导致畸形愈合，除影响美观外，还可能发生肩关节功能障碍、顽固性疼痛、血管神经损伤、胸廓出口综合征等并发症[3]。而应用“8字”绑带或石膏固定又会给患者带来一定的痛苦。在临床工作中，对于移位型锁骨骨折，特别是粉碎性骨折，应予以解剖复位[4]。目前，手术治疗锁骨骨折的内固定方式主要为克氏针固定术及钢板螺钉内固定术。克氏针固定术稳定性差，术后松动滑脱率可达12%～17%，且术后肩关节功能锻炼受影响[5]，逐渐不被提倡[6]。钢板螺钉内固定术稳定性优于前者[7]，但其产生的应力遮挡作用，可能导致骨折延迟愈合或骨不连，及锁骨螺钉孔处二次骨折等并发症[8]。与此同时，钢板与骨的大面积接触也是造成局部血供破坏、骨愈合延迟的主要原因之一。

桥接组合式内固定系统(bridge combined fixation system, BCFS)将钢板系统、髓内钉系统、外固定支架系统的优势相结合[9]，通过多种组合方式达到避免应力集中、应力遮挡和促进骨折断端愈合的目的，具有可塑性好、应用灵活、锁定机制多样、术后骨折愈合快以及并发症少等优点[10]。本研究比较BCFS治疗与锁定钢板治疗的临床效果，旨在评价BCFS对于锁骨骨折的疗效及探索手术治疗锁骨骨折的更优方式。

1 对象与方法

1.1 病例

本研究纳入2013年1月至2016年10月在常州市第七人民医院治疗的锁骨骨折患者66例，其中BCFS治疗33例(BCFS组)，锁定钢板螺钉内固定术治疗33例(钢板组)。BCFS组中，男19例，女14例，年龄25～57岁，平均(41.6±16.4)岁。其中车祸伤11例，高处坠落伤14例，撞击伤8例；按照骨折位置分：内1/3骨折6例，中1/3骨折10例，外1/3骨折17例；按照骨折形态分：单纯斜型骨折23例，粉碎性骨折10例。钢板组中，男21例，女12例，年龄25～55岁，平均(40.4±15.2)岁。其中车祸伤13例，高处坠落伤11例，撞击伤9例；按照骨折位置分：内1/3骨折5例，中1/3骨折14例，外1/3骨折14例；按照骨折形态分：单纯斜型骨折21例，粉碎性骨折12例。所有病例均为新鲜骨折。两组患者年龄、性别、致伤原因、骨折类型间的差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 BCFS的器械结构

BCFS主要包括连接棒、连接块、普通螺钉、锁定螺钉。连接块内部有平行于固定块平面的连接钩，与连接棒滑动配合；垂直于连接块平面有螺钉孔，连接槽与螺钉帽局部交叉，普通螺钉或锁定螺钉与螺钉孔配合，螺钉之锥帽紧压于连接棒上[11]。

1.3 手术方法

1.3.1 BCFS组 采用全麻或者颈丛及臂丛麻醉，切开皮肤长约6～8 cm，单纯斜型骨折不剥离骨折端软组织，根据锁骨形态具体塑形连接棒，一般选用长度为80～120 mm、直径4 mm的连接棒。选用合适固定块，置入连接棒，于骨折端两侧约2 cm处骨干上钻孔并各自拧入1枚螺钉，骨折近端螺钉拧紧锁死，远端螺钉不拧紧，利用撑开器撑开，利用远端连接块与连接棒之间滑动间接复位骨折端，然后拧紧锁死远端螺钉，再置入其他连接块上螺钉，近端远端各3枚螺钉固定。若为复杂粉碎性骨折或复位困难者需显露骨折断端，清理髓腔内血肿及软组织，翻转骨折块复位后用克氏针临时固定。碎骨片较大者可使用半钩固定块固定并拧入单皮质螺钉，提高骨折稳定性。C臂机下透视连接棒并锁定螺钉位置，冲洗、关闭伤口。

1.3.2 钢板组 采用与BCFS组相同麻醉，患者仰卧位，常规消毒，手术肩部垫高15～30°。以骨折端为中心，沿锁骨上缘作8～10 cm切口，止血，保护血管神经，剥离软组织、骨膜，清除断端嵌入的软组织，复位断端，克氏针临时固定。当存在较大碎骨片时，可在垂直骨折线方向置入合适长度的骨皮质螺钉，根据患者锁骨具体形态行钢板塑形，安置6～8孔钢板，近远端保证分别有2～3枚螺钉。电钻钻孔时应小心谨慎，防止损伤血管神经。C臂机透视钢板、螺钉位置，见无活动性出血，缝合伤口。

1.4 术后措施

患肢悬吊固定1～2周，术后24 h后在前臂悬吊保护下鼓励患者锻炼肩关节，强度渐进性升高，术后12～18个月取出内固定。

1.5 术后随访

术后第1周、3个月、6个月、12个月复查锁骨正位X线平片，结合患者实际恢复情况，于术后3～6个月期间间隔2～4周复查锁骨X线平片，观察骨折愈合情况。愈合标准： ① 局部无压痛; ② 无异常活动度; ③ X线检查提示双皮质恢复连续性。

1.6 观察指标

记录术中出血量、手术时间，骨折愈合时间及感染、骨折延迟或不愈合、内固定松动、断裂等并发症情况。采用Neer肩关节评分[12]评价肩关节功能，包括疼痛(35分)、功能(30分)、运动范围(25分)、解剖位置(10分)；评价标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

1.7 统计学处理

2 结果

66例患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均8个月。两组患者术后伤口均无感染。BCFS组所有患者骨折均愈合，无内固定松动及断裂，典型病例的X线检查见图1。锁定钢板组1例发生钢板断裂，骨折畸形愈合(见图2)。BCFS组平均手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间与钢板组比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)；BCFS组肩关节Neer评分略高于钢板组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

图1 BCFS治疗左锁骨骨折典型病例X线平片

图2 锁定钢板治疗右锁骨骨折术后内固定断裂的X线平片

表1 BCFS组和锁定钢板组各观察指标比较

3 讨论

BCFS可实现对不同骨折的个性化固定，包括锁骨骨折。锁骨呈“S”型，BCFS连接棒和钢板在手术时均需要塑形，BCFS的可塑性优于钢板系统，术中可根据患者锁骨实际形态对连接棒进行折弯。螺钉的安装较锁定钢板更为灵活，连接块的位置可根据实际情况进行调整，实现多向钉钉、跳跃钉钉等方式组合使用。本组资料表明，BCFS组手术时间、术中出血量较钢板组明显减少，与既往研究结论一致。周立等[13]将BCFS用于肱骨骨折治疗，发现手术时间、出血量、骨折愈合时间BCFS组均优于钢板组。关翔等[14]将BCFS用于髋臼骨折治疗，得到相似结论。赵烽等[15]研究发现，在使用BCFS复位骨折断端时仅需先固定骨折一端，然后用撑开器使另一端连接块连同螺钉在连接棒上滑动即可轻松复位。因此，BCFS塑形、复位的简易性和灵活性直接缩短了手术时间，减少了术中出血。

现有研究认为[16-17]，BCFS能显著减少对软组织、骨膜的破坏，保护骨折端的血供，缩短骨折愈合时间。本组结果也表明BCFS组平均骨折愈合时间明显短于钢板组。另外，BCFS与骨组织接触面积比锁定钢板少，也有助于缩短愈合时间，加速骨折愈合，并减少软组织坏死的发生。

多项研究[13,18]显示BCFS发生包括骨不愈合、骨折畸形愈合、桡神经损伤等在内的手术并发症概率显著降低，有助于减少患者术后痛苦。本研究中，BCFS组均正常愈合，钢板组出现1例内固定断裂。根据病史及随访X线，我们判断导致锁定钢板断裂的原因与金属疲劳有关。卢海燕等[19]曾有类似报道。钢板内固定术对骨膜的破坏会影响骨折愈合[20]，钢板内固定属于偏心固定，有应力遮挡作用，会增大骨折延迟愈合或者骨不连的概率。研究发现[21]，锁定钢板系统应力集中于骨折断端及螺钉固定处，外力超出螺钉弹性范围时，易致螺钉断裂。而BCFS分散了连接块与骨组织之间的应力，克服了偏心固定带来的应力集中问题，促进了骨折愈合，降低了内固定断裂的风险，为骨折的愈合创造了良好的环境。

随着临床应用的深入，BCFS也表现出一些缺点。如连接棒直径过小，螺钉固定不牢固，螺钉与单棒把持力不够可引起连接棒的滑动。通过在手术时锁紧锁定螺帽，合理设计、放置连接体等方式可一定程度降低滑脱风险[22]。

综上，BCFS治疗锁骨骨折疗效与锁定钢板相近，但具有手术时间短、术中出血少、骨折愈合快等优势，适合在临床应用。

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