胆总管结石临床路径变异与退出原因分析
2018-06-08唐素琴曹先伟
——曾 凌 邓 琼 刘 鹏 余 奇 唐素琴 曹先伟*
临床路径(Clinical Pathway, CP)作为一种新的医疗服务模式，能有效缩短住院时间，降低住院费用，提高医疗质量与患者满意度等[1]。在临床路径的实施过程中，因为个体差异因素，同时受到医院条件、医护人员水平等多方面因素的影响，使得部分患者不能按照规定路径接受诊治，发生偏离即产生变异[2]。然而，不是所有的变异都会导致临床路径的退出。本研究旨在通过分析胆总管结石临床路径开展过程中产生变异的环节，探讨因为变异导致退出临床路径的原因，并提出相应的管理策略，以更好地完善临床路径管理。
表1 变异原因分析
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究选取南昌市某三甲医院进行研究。从医院信息系统中提取2015年1月-2017年3月纳入路径患者的电子病历资料，包括个人信息、医嘱信息、诊疗操作信息等。通过收集和分析变异信息，找到退出临床路径的原因。
1.2 入径标准
按照原卫生部颁布的《胆总管结石临床路径(2009 年版)》的入径标准，符合第一诊断为胆总管结石(ICD-10：K80.3/K80.5)行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)的患者进入临床路径管理[2],并结合该院的实际诊疗能力，制定符合实际的胆总管结石临床路径标准。胆总管结石临床路径的标准住院时间是 7～10天。
1.3 分析方法
根据2010年原卫生部临床路径试行方案要求，将变异分为3类：(1)与医院系统相关的变异；(2)与医务人员相关的变异；(3)与患者相关的变异。按照变异性质分为正性变异和负性变异。正性变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成；负性变异是指不符合路径计划，导致住院天数延长或费用增加。按变异的可控性进行分类，由疾病本身因素所致、无法制止和杜绝的变异为不可控变异；由人为主观因素引起的，可以避免和制止的变异为可控性变异[3]。
1.4 数据统计分析
Excel录入数据，再运用统计学软件 SPSS 21.0 对资料进行处理分析，运用描述性分析对人口学资料、住院时间等基本情况进行分析，了解胆总管结石临床路径管理的实施效果。统计不同类型退出路径的发生率，运用卡方检验、t检验等统计方法进行分析。
2 结果
2.1 患者基本情况分析
对纳入胆总管结石临床路径管理的 848例患者基本情况作描述性分析，结果如下：(1)年龄。平均值为59.2±16.0岁，年龄范围为8岁～95岁，79.8%的患者处于40岁～80岁。(2)性别。男性369例，占43.5%，女性479例，占56.5%，男性：女性=0.77:1。(3)住院次数。第一次住院者 808例，占98.8%，第二次住院者30例，占1.2%。
2.2 患者变异分析
848例入径患者中，有598例患者发生变异，占70.52%。对患者的变异原因进行分析，254例患者发生负性变异，占42.48%。其中与患者相关的变异有180例，占30.10%；与医务人员相关的变异有24例，占4.01%；与医院系统相关的变异50例，占8.36%。344例患者发生正性变异，占57.52%。可控变异有91例，占15.45%；不可控变异有494例，占85.55%。详见表1。
2.3 临床路径退出分析
2.3.1 原因分析 通过查询退出临床路径患者的病例资料，848例患者中有414例患者退出临床路径，退出率为48.82%。对退出原因统计分析发现：240例(28.3%)患者因为病情稳定，符合出院指征，退出临床路径；27例(6.5%)患者超时退出临床路径；误入、诊断不明确导致患者退出临床路径的有24例(5.8%)；有30例(7.2%)患者行ERCP术未见胆总管结石，不需行胆总管内镜下取石术，故退出临床路径；出现术后胰腺炎，出血、穿孔等并发症导致患者退出临床路径的有36例(8.6%)。具体见表2。
2.3.2 影响因素分析 通过对患者的性别、年龄、并发症情况等进行单因素的分析，结果表明，退出临床路径组的平均年龄为60.68±15.99岁，平均住院天数为8.99±27.27天，均大于结束临床路径组的平均年龄57.87±15.79岁，平均住院天数6.07±1.99天，差异有统计学意义。同时，两组患者之间是否出现并发症、抗生素使用情况、依从性的差异也均有统计学意义。但是性别差异对临床路径的退出没有意义。具体见表3。
表2 退出临床路径的原因分析
表3 临床路径退出的单因素分析
3 讨论
临床路径是建立在科学的偱证医学基础之上的一种人为预先安排的医疗服务程序,由医生、护士及相关人员组成的全新的医疗服务模式，能有效缩短住院时间，降低住院费用，保证医疗质量等[4]。
3.1 负性变异因素分析
3.1.1 患者相关因素 由患者因素导致的变异有180例，占比30.10%。主要是高龄、病情复杂，出现术后并发症等情况， 由于部分患者合并高血压、糖尿病等基础疾病，术前需完善相关检查和采取相关诊疗手段以排除禁忌症，甚至需要请相关科室会诊协助诊治，使血压、血糖等控制在手术允许的范围内，从而导致住院时间延长。其次有30例患者行ERCP术后未见胆总管结石， 因此应加强对患者的术前评估，在患者病情影响标准治疗方案时，应及时退出路径进行积极治疗[5]。同时加强对患者及家属的宣教，在一定程度上可以减少因拒绝治疗导致发生的可控性变异。
3.1.2 医务人员相关因素 因为医务人员相关因素导致变异的总例数为24，占比4.01%，主要因素为术前评估不到位，原定纳入路径的患者，入院完善检查后发现结石大小、类型不符合标准或临床年轻医师没能确诊而延迟进入路径。这些均为可控因素，应加强对临床医务人员的培训，提高临床路径管理的意识，合理安排诊疗活动，减少这一可控性变异的发生[6]。
3.1.3 医院系统相关因素 因为医院系统导致的变异主要为检查、手术时间限制，占比8.36%。由于就诊患者人数较多，检查受理时间的限制，无法确保患者在规定时间内接受检查，影响患者的进一步诊疗。
3.2 正性变异分析
有344例患者因为病情稳定，提前出院发生正性变异，占比57.52%。这提示路径中标准住院时间可能偏长，因此需要医务人员密切观察，必要时需缩短标准住院时间。
3.3 退出因素分析
24例患者诊断未明确进入临床路径，导致临床路径的退出率增加5.8%。对414例退出临床路径分析，141例(29.5%)患者是由于病情稳定，符合出院指征，提前出院；而27例超时退出的患者病情相对复杂，治疗效果不佳，住院时间延长，需改变治疗方案而退出路径。对退出原因统计分析发现，退出临床路径的患者年龄比平均年龄大2.81岁，48.6%的患者大于60岁。患者年龄越大，身体耐受情况也会相对下降，导致临床路径的患者退出率增加。本路径组中36例出现并发症的患者全部退出路径，但并发症的出现属于不可控因素，是无法避免的，因此可在术前加强相关健康宣教，采取干预措施，降低术后并发症的发生率。抗生素的使用对临床路径的退出影响有统计学意义，因此合理使用抗生素能有效避免临床路径的退出。
3.4 改进措施
3.4.1 健全管理制度 严格按照标准纳入临床路径，规范各部门的职责，协调部门之间，特别是临床科室和辅助科室的关系，促进部门间的沟通，确保临床路径管理工作顺利开展。
3.4.2 加强医务人员培训 对临床路径实施的目的和意义进行系统培训，转变医务人员特别是医院管理者固有观念，使之理解和支持临床路径管理，提高参与的主动性和积极性[7]。
3.4.3 充分评估病情 主管医师应在患者入院完善检查后对患者结石大小、位置等情况进行准确评估，加强医患沟通，尽可能减少因术前、术中诊疗方案反复更改造成住院时间延长。当然，诊疗方案选择不排除与医师自身能力、诊疗水平等因素有关，遇到疑难复杂病例，应及时请上级医师指导解决。
3.4.4 定期分析与总结 临床路径小组应定期对变异情况进行记录并分析，结合临床实际情况，制定相关措施，防止相同失误造成的退出再次发生，促进临床路径顺利完成[8]。
临床路径在我国起步较晚，尚处于试点阶段，通过对变异与退出原因的分析与总结认为，应分病种研究制定不同病例类型的临床路径文本，不断完善与规范路径标准，为我国单病种付费制度的全面实施提供相关依据。
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[4] 魏金文，徐 岷，程早明．消化内科6种疾病临床路径变异原因分析及解决措施[J].中国临床路径杂志，2010,1(4)：42-43.
[5] 邓玉宏，王 忠，马 利，等.实施临床路径的意义及其应用现状[J].现代生物医学进展，2010,5(9)：1756-1759.
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