湖北省居民两周患病首诊机构选择影响因素多水平模型分析*

2018-06-07何首杰杨银梅王伟忠李十月

重庆医学 2018年13期

何首杰，杨银梅，王伟忠，潘琦，燕虹，李十月

(1.武汉大学健康学院，武汉 430071；2.北京医院内分泌科，北京 100730)

居民两周患病后对首诊医疗机构的选择关系到医疗资源的分配和合理利用[1]，而居民两周患病首诊医疗机构选择可能受多种因素影响，以往多项研究中提示患者性别、年龄、文化程度、经济状况、医疗保障状况等均可能影响其对首诊医疗机构的选择[2-3]。这类研究尽管多基于分层整群抽样方法获取数据，但分析方法多采用单水平Logistic回归分析，在处理具有层次结构的数据时无法解决资料的群体聚集性问题。本研究基于湖北省第5次卫生服务调查数据，采用多水平模型分析湖北省居民首诊医疗机构选择的影响因素，可为当地卫生决策部门合理配置卫生资源和制定卫生政策提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究数据来源于湖北省第5次卫生服务调查资料。该调查采用多阶段分层整群抽样方法，在全省确定的20个标本县(市、区)中共抽取12 003户，共计34 144人。本研究对15岁及以上居民中两周患病就诊者进行分析，共纳入1 797人。具体抽样方法参照文献[4]。

1.2方法问卷采用国家卫生服务调查中家庭健康调查问卷的部分内容，包括家庭经济状况、家庭成员一般人口学特征、享受医疗保险状况及家庭成员的两周患病和两周就诊情况等。家庭经济状况分组参照国家卫生服务调查报告中收入分组的方法[5]，即在城市和农村分别按照家庭人均年收入将所有被调查者等分为5组，分别定义为“最低收入组、较低收入组、中等收入组、较高收入组和最高收入组”。为避免数据的群体聚集性，采用多水平模型进行分析。首先拟合空模型，采用组内相关系数(ICC)检验数据在县级水平是否具有层次结构。若存在群体聚集性，则以被调查居民所在县(市、区)为第2水平，被调查居民个体为第1水平，拟合首诊机构选择影响因素的多水平模型。

1.3统计学处理采用SPSS20.0 软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用SAS9.4 软件建立多水平模型，分析居民两周患病就诊机构选择的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般人口学特征共1 797人报告两周患病就诊，平均年龄(56.5±13.8)岁，人口学特征见表1。

表1 一般人口学特征

续表1 一般人口学特征

2.2居民首诊机构的选择所有调查对象中，两周患病首诊机构选择比例依次为诊所/卫生室/社区卫生服务站、卫生院/社区卫生服务中心、县/市/区级卫生机构、省/地/市级及以上卫生机构。居民两周患病首诊机构就诊比例随着医疗机构等级提高而降低。城乡居民首诊机构选择分布不同，差异有统计学意义(χ2=142.852，P<0.01)，农村居民各等级医疗机构选择差异较大，超过半数居民首诊地点为诊所/卫生室/社区卫生服务站，见表2。

表2 两周患病者首诊机构选择构成[n(%)]

2.3不同特征人群就诊机构选择状况根据医疗机构等级，将就诊单位分为基层医疗机构(包括：诊所/村卫生室/社区卫生服务站、卫生院/社区卫生服务中心)和非基层医疗机构(包括：县/市/区级卫生机构、省/地/市级及以上卫生机构和其他卫生机构)，分析不同特征人群首诊机构选择状况。结果显示，农村居民首诊更多选择基层医疗机构，文化程度、就业状况、经济状况、医保类型、病伤持续时间、因病卧床时间等也与首诊基层医疗机构选择有关，见表3。

2.4居民首诊机构选择影响因素的多水平模型分析

2.4.1空模型拟合首先建立县、个体两水平空模型，经检验空模型的截距和残差的方差均小于0.05，差异有统计学意义(P<0.05)，数据具有层次结构，即不同县的居民就诊机构选择状况存在一定的聚集性。组内相关系数(ICC)为0.165，说明有16.5%的变异归因于县水平组间效应。

表3 不同特征人群就诊机构选择状况[n(%)]

续表3 不同特征人群就诊机构选择状况[n(%)]

其他医保：城乡居民合作医疗、商业保险及其他保险；复合医保：参加两种及以上类型的医疗保险

2.4.2多水平模型拟合将上述各变量纳入模型中，对居民首诊机构选择影响因素进行拟合，其中年龄、疾病持续时间、因病卧床时间为连续型变量，以原型纳入，其他分类变量以哑变量形式纳入。经两水平Logistic模型分析结果显示，湖北省居民首诊机构选择影响因素主要有来自地区(城市或农村)、年龄、文化程度、病伤持续时间、因病卧床时间，见表4。

表4 就诊机构选择两水平模型拟合结果

续表4 就诊机构选择两水平模型拟合结果

3 讨论

调查发现，居民两周患病选择基层医疗机构首诊，高于2008年湖北省卫生服务调查的结果[6]。城乡居民选择基层医疗机构首诊的比例分别为64.5%和84.3%，较2008年分别上升12.0%和6.6%。首诊选择基层医疗机构的患者比例升高，一方面说明基层医疗资源的利用增加，同时也给基层医疗机构的医疗卫生服务带来较大的压力和挑战。目前医疗卫生资源配置不合理现象依然存在，大医院不断扩张，基层医疗机构尤其农村地区医疗卫生资源和服务能力严重不足[7]。因此，政府应继续加大基层医疗机构建设，改善设备条件，加强人才引进，提升医护人员的业务素质，不断提高基层医疗机构服务质量。

多水平模型分析显示，年龄较大或文化程度较低者首诊选择基层医疗机构的比例较高，这反映了基层医疗机构面对的患者群体的特殊性。老年人健康状况一般较差，经济水平和社会保障水平均较低，因此可及性好、价格合理的基层医疗机构成为了该人群的首选[8]。我国已经步入老龄化社会，居民慢性病患病率也大幅增加[9]，基层医疗机构在健康管理尤其老年人口健康管理中的作用将更加突出[10]。对于年轻的患者和文化程度较高的患者，可以通过加强基层医疗机构的宣传力度，以及改善医疗环境、提升医疗服务能力等一系列措施[11-12]，引导他们在病情较轻时选择基层医疗机构就诊。

患病时间和卧床时间在一定程度上反映了疾病类型和严重程度[13]。结果显示，患病时间和卧床时间多的患者在首诊时更多选择级别较高的医疗机构，表明非基层医疗机构和基层医疗机构面对的患者群体不同，对医疗卫生资源的需求也会不同，这也是卫生资源配置时需要考虑的方面。

与以往研究不同，本研究未发现经济水平影响居民首诊机构选择[14-15]，可能是由于“新医改”以来，医疗保障体系更加完善，医疗费用自付比例逐步降低，经济水平较差的居民也有能力到更高级别医疗机构就诊[16]，就诊机构选择公平性较好。

[1]刘海霞,钟晓妮,周燕荣,等.决策树在居民就诊影响因素研究中的应用[J].重庆医学,2011,40(9):840-842.

[2]魏敏,肖锦铖.患者就医选择的影响因素及对策分析[J].中国卫生事业管理，2014，31(4):259-261.

[3]王琼,魏咏兰,鹿茸,等.居民首选社区卫生服务中心就诊情况及影响因素[J].中国公共卫生,2012,28(3):300-302.

[4]肖汉,聂秀红,陈功,等.湖北省15岁及以上居民慢性呼吸系统疾病患病现状调查[J].重庆医学,2015,44(22):3102-3104.

[5]2008中国卫生服务调查研究--第四次家庭健康询问调查分析报告[R].北京:国家卫生计生委统计信息中心,2010:4-5.

[6]焦红.湖北省第四次卫生服务调查报告[M].武汉:华中科技大学出版社,2010:47-61.

[7]柏高原,王耀刚,杨文秀,等.卫生资源配置公平性的政策选择[J].中国卫生资源,2014,17(6):477-481.

[8]赵超,陈瑶,代涛,等.北京市社区卫生服务机构门诊患者就诊意向及影响因素分析[J].医学与社会,2014,27(4):4-6.

[9]丁贤彬,冯连贵,王豫林,等.重庆市部分农村居民高血压与糖尿病患病率及影响因素分析[J].重庆医学,2015,44(36):5112-5115.

[10]李力,徐珊珊,纪建梅,等.山东省基层医疗机构老年人健康管理现况研究[J].中国卫生事业管理,2013，30(4):313-315.