MRI联合MRS辅助立体定向放射治疗复发高级别胶质瘤的疗效观察

梁 鸿，任明亮，姚一搏，许民辉，徐伦山

(陆军军医大学大坪医院神经外科，重庆 400042)

对于新诊断的高级别胶质瘤(high grade glioma，HGG)，最大程度的手术切除联合同步放化疗已成为标准治疗方案。但对于复发HGG目前还没有标准的治疗方案，可以考虑手术切除、二线化疗和生物治疗等。立体定向放射治疗(stereotactic radiosurgery，SRS)作为一种主要依赖放射剂量特殊分布来达到杀伤胶质瘤、保护正常脑组织的精确放疗手段，可以作为复发HGG的补救治疗措施，考虑到容积效应，病灶的大小和治疗的预后密切相关[1]。而确定病灶大小和治疗靶灶首先必须较精确地明确复发HGG范围，根据磁共振波谱分析(MRS)辅助确定病灶大小和靶区，MRS对非增强及坏死组织的范围的确定优于磁共振(MRI)，通过MRI+MRS定位对复发HGG患者实施SRS，有一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2010年9月至 2013 年 9月本院神经外科进行SRS的54例复发HGG患者进行回顾分析，其中男26例，女28例，平均年龄54.3(32.0～78.0)岁。43例患者(79.6%)为胶质母细胞瘤，11例(20.4%)为WHO Ⅲ级。所有患者都接受过放疗，其中48例患者接受过替莫唑胺同步化疗，MRI+MRS提示复发，病灶直径小于3 cm。分为常规定位组26例和MRI+MRS组28例。SRS治疗前的卡氏(KPS)评分是82.8分(50.0～100.0分)，其中36例患者KPS≥70.0分(66.7%)，18例KPS>60.0～<70.0分(33.3%)。

1.2方法

1.2.1定位方法 在1.5 T或3.0 T MRI薄层平扫及增强扫描的基础上，用MRS序列(PRESS)进行1H-MRS扫描。用OUR-XGD旋转式伽玛刀规划系统进行规划和处方剂量计算。常规定位组根据MRI增强部分及周围短T1、长T2确定肿瘤的范围和靶灶。MRI+MRS组根据增强病灶及周围短T1、长T2区间MRS呈胶质瘤表现者为靶灶范围[2]。MRS胶质瘤表现为：Cho/NAA指数(CNI)≥1.6。计划参数：等中心数目1～8个,等剂量曲线40%～50%，中心剂量23.77(17.52～32.11)Gy，边缘剂量16.63(13.03～26.21)Gy。

1.2.2随访 治疗后每2～4个月进行临床评估和MRI+MRS影像随访，随访至少1年。使用包括T2和FLAIR加权在内的RANO标准评价治疗反应[3]。统计无进展生存期(PFS)、1年生存率和水肿指数。水肿指数较治疗前增大10%视为有脑水肿发生，并根据水肿情况给予甘露醇和激素治疗。

2 结 果

所有患者均按计划完成治疗，两组年龄、性别、病理分级、KPS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。首次SRS后平均随访14.8(12.0～32.0)个月。所有患者进行至少1次影像学随访，平均随访3.3(1.0～6.0)次。影像学检查4例患者(7.4%)完全缓解，9例(16.7%)部分缓解，29例(53.7%)病情稳定，12例(22.2%)病情发展。无进展生存期为6.2 (3.0～12.6)个月。22例患者术后脑水肿，使用了甘露醇和激素。与常规定位组比较，MRI+MRS组边缘剂量明显增加，靶灶平均直径更小，无进展生存期更长，1年生存率更高，而脑水肿发生情况明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两种定位方式的比较

3 讨 论

HGG复发常发生在初次放射野内，对于体积较小的复发灶，再次放疗、手术、药物治疗的效果并不确切[4]，SRS定位准确、治疗简便、并发症少，可以作为复发HGG患者的补救治疗手段。但由于胶质瘤的生长特性以及手术、放化疗的影响，根据MRI平扫和增强扫描，病灶大小范围往往难以精确判定，如何选择合适患者、治疗靶灶如何确定，都面临极大困难，成为影响SRS临床应用的重要因素[5]。

临床主要通过MRI平扫、增强扫描，短T1、长T2确定脑胶质瘤的范围，即使在MRI影像上似有清晰边界，但多数情况下由于肿瘤侵袭的自然特性，胶质瘤的范围也并非肿瘤的实际范围。立体定向活检虽是可靠的鉴别方法，但却因有创操作而引发其他并发症可能。FLAIR、MRS、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、灌注成像等在脑胶质瘤范围确定中的价值越来越受到重视。MRS是在MRI技术基础上发展起来的，简便易行，一次扫描就可无创性获得肿瘤代谢的信息，并进行定量或半定量分析，且代谢能真实反映生理病理变化。研究显示，胶质瘤有其特定的代谢特征：细胞膜磷脂代谢成分胆碱(Cho)上升，神经元内代谢物N-乙酰天门冬氨酸(NAA)下降，Cho/NAA比值明显升高[6]。

影响SRS的效果很重要一点是瘤体直径不能太大，一般认为不超过3 cm，受周围重要组织耐受剂量的限制，回顾性研究表明，对于SRS，较小的病灶更有效，毒性风险也更低[7]。MRI异常T2区域比MRS显示的代谢异常区域大，但又不能完全覆盖代谢异常区，目前的研究发现MRS预测HGG的灵敏度和特异度较T2明显升高[8]。利用MRS辅助判断病灶的范围更加精确，能够将病变真实范围较大(直径大于3 cm)、可能不适合行SRS的患者排除在外。同时，明显缩小了治疗范围，不增加脑水肿的风险和程度，有利于发挥SRS定位精确、而靶区外放射剂量下降锐利的特点，使边缘剂量显著增加，提高了肿瘤生长控制率，延长了生存期。

总之,本研究显示根据MRI+MRS较单一MRI常规辅助确定病变范围和靶灶定位，选择肿瘤范围相对较小的HGG复发患者,不能耐受手术及拒绝外科手术的患者，应用SRS疗效显著，能有效延长无进展生存期，提高1年生存率，且并发症更少。本研究结果为MRI+MRS引入HGG的SRS提供了初步依据。由于是回顾性研究，病例同时接受的化疗、生物治疗等不尽相同，所获结果可能存在一定的偏差，有待大样本量、前瞻性、长期随访的进一步研究。

[1]YAZICI G,CENGIZ M,OZYIGIT G,et al.Hypofractionated stereotactic reirradiation for recurrent glioblastoma[J].J Neurooncol,2014,120(1):117-123.

[2]姚一搏,许民辉,徐伦山,等.1H-MRS

引导辅助伽玛刀治疗20例脑胶质瘤的初步观察[J].第三军医大学学报,2012,34(18):1881-1883.

[3]NASSERI M,GAHRAMANOV S,NETTO J P,et al.Evaluation of pseudoprogression in patients with glioblastoma multiforme using dynamic magnetic resonance imaging with ferumoxytol calls RANO criteria into question[J].Neuro Oncol,2014,16(8):1146-1154.

[4]PALMER J D,SIGLIN J,YAMOAH K,et al.Re-resection for recurrent high-grade glioma in the setting of re-irradiation:more is not always better[J].J Neurooncol,2015,124(2):1-7.

[5]NGUYEN M L,WILLOWS B,KHAN R,et al.The potential role of magnetic resonance spectroscopy in image-guided radiotherapy[J].Front Oncol,2014,4(4):91.

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