扰动系数在颅脑损伤患者脑水肿监测中的应用价值*

雷清梅，王闪闪，成金妹，钟龙和，包 贇，彭晓洁，唐纯海，朱亚芳，周宏珍△

(1.南方医科大学南方医院，广州 510515；2.南方医科大学第一临床医学院，广州 510515；3.南方医科大学检验与生物技术学院，广州 510515；4.南方医科大学南方医院神经外科，广州 510515；5.南方医科大学南方医院重症医学科，广州 510515)

脑水肿是创伤性脑损伤后常见的继发性疾病，同时是导致高病死率和预后不良的主要因素之一[1-2]。脑损伤患者继发脑水肿及血流动力学的改变，这可能会损害涉及呼吸和心脏功能的重要脑区[3]。目前临床上颅内压(intracranial pressure，ICP)监测方法均不能很好地对脑水肿变化做直观反映[4]，部分患者因缺乏理想的监测手段而难以判断病情，影响预后。无创脑水肿动态监护仪检测结果稳定可靠，可能对于指导临床治疗和预后有重要意义。因此本研究探讨采用扰动系数(disturbance coefficient，DC)对颅脑损伤患者进行无创动态测量脑水肿的变化及其与ICP的关系，以评估DC测量颅脑损伤后早期脑水肿的能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6-11月本院54例颅脑损伤患者，其中男45例，女9例，年龄16～56岁，平均(34.26±13.20)岁。受伤原因：交通伤27例，高处坠落伤7例，摔伤15例，外物砸伤5例。纳入标准：(1)有明确的头部创伤史；(2)征得研究对象知情同意，自愿参加研究。排除标准：(1)年龄小于15岁或大于75岁；(2)双瞳散大固定、无自主呼吸；(3)复苏后收缩压小于90 mm Hg；(4)既往有严重的心脏、肺、脑等基础疾病，或合并严重心脏、肾脏、肝脏疾病而无法耐受无创性脑水肿监测的患者；(5)凝血异常，活动性出血，或出血高风险的患者；(6)心力衰竭、心律失常患者；(7)已知的严重感染；(8)合并妊娠的患者、哺乳期患者；(9)去骨瓣手术患者骨瓣面积较大影响DC监测或影响粘贴电极者；(10)研究者认为其他不能配合完成无创性脑水肿监测的情况(烦躁、精神异常等)。

1.2方法 采用无创脑水肿动态监护仪(型号BORN-BE-Ⅲ，重庆博恩富克医疗设备有限公司)动态监测患者头颅的DC，并行有创ICP监测。电极片贴在大脑两侧的翼点处，同侧并排粘贴两个电极片。监测方式，(1)间断监护：设备1次监护时间默认15 min，可根据需要自行调整(最短10 min)，每天监护2～3次；(2)连续监护：1次监护时间持续4 h，可连续多次监护；(3)静脉输注脱水药物前监护30 min，使用后监护4 h；(4)电极片粘贴时间最长不超过6 h，中途可以更换电极片后继续监护。根据患者实际情况进行无创脑水肿动态监护。无创脑水肿监护仪电极片粘贴的注意事项：(1)粘贴部位须剃光毛发，并进行乙醇脱脂；(2)严格按照仪器操作说明粘贴电极片；(3)粘贴手法为米字法，电极须粘贴到位，否则会导致检测数据不准确；(4)开封后电极存放时间，为15～30 d，杜绝使用过期电极；(5)粘贴位置为翼点附近。若开颅手术且创口不大，利用换药，可以在创口两侧粘贴电极，须注意消毒。创口较大者在术后数天伤口愈合较好时可继续监护。需要在术后立即监护的可灵活选择上下倒置的粘贴位置，尽量避开创口，注意消毒。所有患者均给予神经外科重症常规治疗方案：主要原则参考第3版重型颅脑损伤救治指南[5]；实施脑保护和系统脏器功能保护目标治疗策略。在ICP监测下，实施降ICP的阶梯治疗措施。同时实施维持脑灌注治疗、镇痛镇静、机械通气、容量及液体治疗、改善微循环治疗、血糖控制、营养治疗、深静脉血栓预防、应激性溃疡预防、感染预防及治疗。每隔60 min观察患者的临床症状、意识状态、瞳孔、生命体征及动态记录DC监测数值。根据病情需要进行常规头颅CT检查，病情出现明显变化时随时复查CT。伤后6个月，采用格拉斯哥预后评分(glasgow outcome score，GOS)作为判断标准对患者的预后进行评估。

2 结 果

2.1DC与ICP相关性分析 每个患者选择稳定的最低DC与同一个时间点的ICP进行相关性分析，Spearman相关分析显示，DC与ICP呈负相关(r=-0.779 5，P<0.01)，患者DC越低ICP越高，见图1。

图1 DC与ICP相关性

2.2DC与格拉斯昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)的相关性分析 患者入院时GCS评分3～5分10例，6～8分25例，9～10分19例。患者入院GCS评分与稳定的最低DC进行相关性分析，Spearman相关分析显示，DC与GCS评分呈正相关(r=0.667 5，P<0.01)，患者DC越低GCS评分越低，见图2。

图2 DC与GCS评分的相关性

图3 DC与GOS评分的相关性

2.3DC与GOS的相关性分析 对所有死亡病例进行记录，存活者在伤后6个月进行GOS预后评分，恢复良好16例(29.6%)，轻度残疾16例(29.6%)，重度残疾13例(24.1%)，植物生存6例(11.1%)，死亡3例(5.6%)。Spearman相关分析显示，DC与脑创伤患者的预后呈正相关(r=0.630 6，P<0.01)，患者DC越低预后越差，见图3。

2.4不同预后患者DC比较 预后良好患者的DC均值为106.99±4.09，预后不良患者的DC均值为85.26±4.45，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见图4。

图4 不同预后患者DC比较

3 讨 论

创伤性脑损伤是中青年死亡和致残的主要原因之一[6]。造成患者脑组织再损伤的重要原因是颅脑损伤后继发脑水肿导致ICP增高[7]。脑水肿是常见的急症神经病学状态，是脑细胞内外的液体积聚过多的一种临床状态[8-9]。在所有创伤性脑损伤患者中，大脑水肿病死率可占总死亡率的一半[10]。脑水肿使颅内容积增加，扰乱微循环，增高ICP，加重脑损害。这也是导致重症患者高致残率和高病死率的主要原因[11]。正确及时评价脑水肿和血肿，是关系到许多重危患者预后和重症监护及抢救治疗成败的关键。ICP升高与病死率、临床预后不良等相关，与患者结局有密切联系，因此，脑水肿的早期诊断和治疗可显著改善颅脑损伤患者的预后。

目前，CT和磁共振(MRI)是脑水肿的常规诊断方法[12]。然而，这些成像技术不能用于连续监测。ICP监测技术仍被认为是金标准[6]，但其使用过程中存在并发症风险，且价格昂贵，其局限性包括监测期短、定位不准确等[13]。理想的无创技术相对低廉，并可以连续监测。但现有的无创监测手段，如临床症状评估、评估脑血流动力学特性的方法，并不能准确反映脑水肿变化，因此，需要一个动态的技术来实时这一目的。

本研究结果显示，DC与ICP呈负相关，患者DC越低ICP越高，表明DC能预测ICP变化。一般认为，GCS能较好地客观判断患者意识情况。本研究中，DC与GCS呈正相关，表明脑水肿严重程度可反映受伤严重程度。GOS是判断患者预后的客观工具，本研究所提出DC与脑创伤患者的预后呈正相关，预后良好患者的DC均值高于预后不良患者的DC均值，差异有统计学意义(P<0.05)，表明脑水肿严重程度可预测预后。

综上所述，患者脑水肿是影响ICP的重要因素，通过DC能直接反映脑水肿情况，其可作为脑水肿的监测手段。

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