血清白蛋白在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的临床意义

沈雅，韩明锋

(安徽医科大学阜阳传染病临床学院呼吸与危重症医学科，安徽 阜阳 236000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其中气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和(或)肺泡异常引起的[1]。近年来，随着我国环境污染情况的加重及社会老龄化的出现，COPD的患病率及死亡率逐年增加。调查显示我国40岁以上人群COPD的患病率为9.9%，其中男性为13.0%，女性为5.8%[2]。由于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者摄入少，消耗多，且合并多脏器受累，引起血清白蛋白(ALB)的合成、分解、代谢等途径均受到影响，所以易发生和加重低白蛋白血症。研究表明低白蛋白血症严重损害器官的结构及功能，被认为是营养不良-炎症反应综合征的重要标志[3]。因此认识ALB对AECOPD患者病情严重程度及预后的影响，对其临床防治具有重要的意义。本研究主要对ALB与AECOPD患者的关系进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料根据病例号采用随机数字表法选取2016年4月至2017年4月安徽医科大学阜阳传染病临床学院收治的AECOPD患者141例，其中男102例，女39例，年龄范围49～87岁，年龄(66.4±8.1)岁，为AECOPD组；稳定期COPD患者56例，男性39例，女性17例，年龄范围53～82岁，年龄(67.5±5.2)岁，为COPD组；同期健康体检者42例，男性30例，女性12例，年龄范围50～83岁，年龄(65.7±6.4)岁，为健康对照组；三组患者年龄、性别均差异无统计学意义(P>0.05)；AECOPD及COPD诊断符合COPD全球倡议(GOLD)2017标准[1]；健康体检者均在我院行肺功能检查提示第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)正常；排除支气管哮喘、支气管扩张、活动性肺结核、恶性肿瘤、肝肾疾病、甲状腺功能亢进症、糖尿病等可引起低白蛋白血症及给予营养支持治疗的患者；收集年龄、体质量指数、吸烟指数、ALB、总蛋白(TP)、前白蛋白(PAB)、抗菌素使用时间、住院总费用等指标；AECOPD中根据肺功能GOLD标准[1]分为GOLDⅠ级、GOLDⅡ级、GOLDⅢ级、GOLDⅣ级，根据血清白蛋白水平分为营养状况良好组(≥35.0 g·L-1)，轻度营养不良组[(≥30.0～35.0) g·L-1]，中重度营养不良组(<30.0 g·L-1)[4]；按转归分为好转组与死亡组。本研究中所有对象均自愿参加且已签订知情同意书，并经医院伦理委员会批准通过。

1.2研究方法AECOPD住院患者于入院第二日清晨、COPD稳定期门诊患者及健康体检者于检查当日清晨空腹抽取静脉血5 mL，离心后采用全自动生化分析仪(日立7600-020)测定血清ALB、TP、PAB水平。AECOPD患者入院后均予常规吸氧、抗感染、平喘、祛痰等对症处理。肺功能测定采用我院肺功能仪CHEST AC-8800，所有检测均由我科高年资医师进行。

2 结果

2.1ALB、TP、PAB水平在AECOPD组、COPD组、健康对照组间的比较三组间ALB、TP水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，PAB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。AECOPD组、COPD组中ALB、TP水平均较健康对照组降低，而AECOPD组ALB、TP水平又较COPD组降低，均差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组 ALB、TP、PAB水平比较

2.2ALB与AECOPD中各肺功能GOLD分级相关性分析AECOPD肺功能GOLD分级与ALB的总体相关指数为0.653(P<0.05)，GOLDⅠ级与GOLDⅡ级、GOLDⅢ级、GOLDⅣ级营养不良发生率分别为14.3%(2/14)、26.6%(17/64)、46.9%(23/49)、78.6%(11/14)，Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级与对应的ALB相关指数分别为0.142、0.638、0.864(均P<0.05)。AECOPD肺功能各分级与ALB具有相关性，GOLDⅠ级与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级与对应的ALB均有相关性。见表2。

表2 ALB与 AECOPD肺功能分级相关性/例

2.3年龄、体质量指数、吸烟指数、TP、ALB与AECOPD患者转归的相关性以AECOPD患者转归为因变量(好转=0,死亡=1)，以年龄、体质量指数、吸烟指数、TP、ALB等因素为自变量，采用多因素logistic回归分析后，结果显示ALB、TP降低均是AECOPD患者死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 AECOPD患者转归的多因素logistic回归分析结果

2.4AECOPD好转组ALB水平与抗菌素使用时间、住院总费用的相关性分析ALB水平与好转组抗菌素使用时间呈负相关(r=-0.796,P<0.05),见图1；ALB水平与好转组住院总费用呈负相关(r=-0.816,P<0.05),见图2。

图1 AECOPD好转组抗菌素使用时间与ALB的相关性

图2 AECOPD好转组住院总费用与ALB的相关性

3 讨论

COPD是一种呼吸系统常见的慢性消耗性疾病，常合并营养不良，严重影响着患者的肺功能及生活质量[5]。ALB通常被认为是反映全身营养状况及慢性消耗性疾病严重程度的指标之一。大量研究表明，COPD患者低白蛋白血症的发生率明显增加。分析其主要原因有：(1)摄入减少。COPD患者多为老年人，由于牙齿脱落致咀嚼能力下降、疾病反复发作、睡眠质量差、心理负担重，从而导致患者食欲下降，进食量减少。(2)消耗增多。COPD患者基础代谢率及静息能量消耗(REE)较正常人高，同时由于过度通气、感染、焦虑等致机体分解、代谢增加，且患者长期处于应激状态，脂肪动员慢，从而导致蛋白质大量消耗。 (3)多脏器功能障碍。COPD患者易合并肺动脉高压，从而引起右心衰竭致多脏器淤血，其中胃肠道淤血可影响食物的消化吸收，肝淤血则会影响蛋白质的合成。(4)炎性介质作用。COPD急性加重期常合并炎性介质释放，其中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、趋化因子等均可作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达，导致白蛋白合成减少。

研究显示，COPD患者中低白蛋白血症的发生率为20%～60%[6]，而血清总蛋白降低一般与白蛋白减少相平行[7]，这与本研究中AECOPD组、COPD组ALB及TP水平较健康对照组降低相符。翟庆军[8]等通过对503例COPD患者的低白蛋白血症发生情况进行统计后发现，有177 例患者合并低白蛋白血症(35.2%)，其中轻度低白蛋白血症患者有 102 例(57.6%)、中度低白蛋白血症患者有65例(36.7%)、重度低白蛋白血症患者有10 例(5.7%)，也提示着COPD病人较健康人群更容易发生低白蛋白血症。汪江等[9]对105例AECOPD患者及77例稳定期COPD患者的ALB水平进行分析后发现，稳定期COPD患者的平均ALB水平为(32.4±4.2) g·L-1，而AECOPD患者的平均ALB水平仅为(25.8±5.5) g·L-1，明显低于稳定期COPD患者，与本研究结果也是高度一致的。于荣秀等[10]研究发现，AECOPD患者低白蛋白血症发生率较稳定期明显增加，这与本研究中AECOPD组ALB、TP水平较COPD组降低都是相符的，提示急性加重期患者更容易发生低白蛋白血症。

我国杜友谊[11]通过对不同肺功能分级的AECOPD患者的营养情况进行分析后得出以下结论，随肺功能级别的升高，患者的微型营养评定表(MNA)、体质量指数、ALB水平呈渐进性下降的趋势，总体表现为负相关，本研究采用ALB作为营养状况的评价指标，结果显示随着AECOPD患者肺功能GOLD分级的增加，营养不良的发生率也是增加的。且级别差异越大，与ALB的相关性越强，与上述研究结果是相符的。同时本研究发现GOLDⅠ级和Ⅱ级营养不良发生率分别为14.3%、26.6%，提示轻中度AECOPD患者也容易合并营养不良，因此对于轻中度患者进行早期营养支持同样需要引起重视，这与钟小宁等[12]对于COPD患者营养状况的研究结果是一致的。冯上柏[13]研究证实对AECOPD患者进行营养支持治疗后，其相关指标(体质量指数、TP、ALB、急性生理学和慢性健康评估Ⅱ评分)均有明显改善，且住院时间及治疗时间明显缩短。因此，早期给予合理的营养支持对AECOPD患者至关重要。

越来越多的研究表明，营养不良往往会影响AECOPD患者的总体预后。刘新茹等[14]对于COPD合并呼吸衰竭应用无创通气时营养支持的研究结果提示，营养不良与COPD患者的住院时间、再感染发生率及病死率有着密切的关系。冯曙平等[15]报道指出AECOPD患者ALB水平与住院时间呈负相关。国外Gunen等[16]对COPD患者病死率的主要影响因素进行统计后发现，ALB<25 g·L-1的患者6月、1年、2年及3年病死率分别为38%、63%、69%、78%，ALB在25～35 g·L-1的患者6月、1年、2年及3年病死率分别为27%、38%、45%、63%，而ALB>35 g·L-1的患者病死率分别为14%、16%、20%、23%，提示较低水平的ALB往往预示着患者的总体预后更差，急性加重持续时间更长、发生次数更多，同时也说明了ALB降低是与患者死亡相关的独立危险因素。本研究通过对年龄、体质量指数、吸烟指数、TP、ALB与AECOPD患者疾病转归的相关性进行分析后发现，ALB、TP降低均是AECOPD患者死亡的独立危险因素。由于本研究中AECOPD死亡组病例抗菌素使用时间及住院总费用的影响因素较多，会造成研究结果偏倚，故予以剔除。同时通过对好转组ALB与抗菌素使用时间、住院总费用的相关性进行分析后发现，ALB越低，抗菌素使用时间越长，住院总费用越高，总体均呈负相关。

综上所述，AECOPD患者ALB水平明显降低，且与患者肺功能分级具有相关性，是AECOPD患者死亡的独立危险因素，与好转组抗菌素使用时间、住院总费用呈负相关，所以ALB可用于评估AECOPD患者病情严重程度及预后，对临床治疗具有重要指导意义。

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