钆塞酸二钠增强MRI在肝细胞肝癌诊断中的应用进展

张超超　李德卫

【摘 要】肝细胞肝癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，其全球发病率逐年增长。HCC的早期诊断、准确评估和及时治疗，是提高长期生存率、改善患者预后的关键。近年来，钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）作为新型的肝内特异性对比剂被广泛应用于HCC的诊断与鉴别，许多研究表明Gd-EOB-DTPA增强MRI对HCC的诊断价值优于多排螺旋CT（MDCT），能提供更多诊断信息，对HCC的评估更加全面、准确。现就Gd-EOB-DTPA增强MRI在HCC诊断中的研究进展予以综述。

【关键词】肝细胞肝癌（HCC）；钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）；多排螺旋CT（MDCT）

【中圖分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-03--01

肝细胞肝癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居世界第6位，在肿瘤相关的死亡中死亡率居世界第3位[1]。目前MDCT、细胞外间隙对比剂增强MRI被广泛用于HCC的评估并指导治疗方案的选择，但由于早期HCC的影像学表现多不典型，其诊断价值仍有限。近年来，钆塞酸二钠增强（Gd-EOB-DTPA）增强MRI被越来越多地应用于肝脏病变的检出，尤其是HCC的诊断。随着研究的深入，研究表明[2，3]Gd-EOB-DTPA增强MRI与传统检查手段相比，HCC检出的敏感性及准确性更高，特别是对小HCC的检出具有优势，对HCC的评估更加全面、准确，具有重要的临床诊断价值。

1 Gd-EOB-DTPA的基本特性

钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）是一种新型的MRI肝内特异性对比剂，化学名为钆乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸，商品名为普美显。Gd-EOB-DTPA是钆-喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）的衍生物，它同时具有非特异性细胞外对比剂和肝细胞特异性对比剂的特点。研究表明，在肝肾功能正常的患者中，大约50%的Gd-EOB-DTPA通过胆道系统排泄[4]，而另外50%通过肾脏排泄，且两种途径可相互代偿，因此该对比剂同时可应用于肝功能或肾功能受损的患者[5]。在静脉内注射Gd-EOB-DTPA后10-20min，肝实质的强化达到峰值，同时胆管也成像，此时称为肝胆特异期。Gd-EOB-DTPA增强MRI不仅可反映病灶的血流动力学特征，同时肝胆期图像可以提供更多信息，对肝脏局灶性病变的诊断及鉴别具有重要价值。

2 Gd-EOB-DTPA增强MRI的应用进展

2.1 HCC的诊断

大多数指南推荐标准是基于HCC典型的强化模式，即肝硬化或慢性肝病背景下病灶在动脉期强化，门静脉期或延迟期廓清。近年来的研究表明[3，6，7]，Gd-EOB-DTPA增强MRI与MDCT相比，在HCC诊断的敏感性及准确性方面具有优势。由于正常肝脏与病灶对Gd-EOB-DTPA的摄取率不同，影像学上表现出在病灶与正常肝脏之间形成强烈对比，从而清晰地显示出肿瘤的大小及边界。然而，大约60.5%HCC表现为典型的强化模式，而部分HCC可能表现为非典型强化[8]。研究表明[9]，MDCT上表现为非典型强化的HCC，在加做钆塞酸二钠增强MRI后能提高17.7%的准确率。但是，一些HCC表现为矛盾的Gd-EOB-DTPA摄取，在肝胆期表现为等或高信号，例如富血供肝血管瘤或动脉-门脉分流也可能表现出平衡期假廓清或肝胆期低信号，而T2加权像有助于鉴别[10]。因此，诊断HCC需结合各序列图像特点，综合分析判断。

2.2 HCC与肝硬化结节的鉴别

各种原因导致的肝硬化是发生HCC的重要危险因素。大多数的肝硬化结节表现为与肝实质一致的强化特征，可通过其影像学表现确诊。然而，一些肝硬化结节表现为动脉期强化，门静脉期和延迟期呈等信号，这与小HCC的表现类似，鉴别较为困难[11]。Kobayashi等[12]将这些有慢性肝病背景的乏血管结节归为“交界性结节”，通过研究发现在Gd-EOB-DTPA增强MRI上表现为肝胆期低信号的结节，约41%在3年内发展为HCC。因此，肝胆期低信号乏血管结节是发展为HCC的重要风险因素。Kwon等[13]进一步研究发现在肝硬化患者中，动脉期强化、T2加权像和DWI像高信号有助于鉴别小HCC与良性结节。Gd-EOB-DTPA增强MRI对于HCC与肝硬化结节的鉴别具有优势，而病灶肝胆期呈低信号提示有恶变高风险，根据具体情况可选择合适的治疗方案。

2.3 微血管侵犯的预测

微血管侵犯是导致HCC术后早期复发的重要原因之一。Sumie等[14]研究发现伴有微血管侵犯的HCC患者的5年生存率及疾病相关生存率明显降低，并发现微血管侵犯与肿瘤大小、大体分型、病理等级等有关，而HCC的大体分型对预测有无微血管侵犯具有很大帮助。研究表明，Gd-EOB-DTPA增强MRI上表现为瘤周强化或肝胆期瘤周摄取面积减少可能提示微血管侵犯[15，16]。同时，Lee等[17]对单结节HCC的研究中发现，Gd-EOB-DTPA增强MRI表现为以下2种或2种以上特征（动脉期瘤周强化、不规则的肿瘤边缘、肝胆期瘤周低信号）提示微血管侵犯，其特异性超过90%。HCC的微血管侵犯很难在治疗前被发现，大多需通过术后病理学检查确认，但Gd-EOB-DTPA增强MRI给我们提供了更多信息有助于术前判断有无微血管侵犯，具有重要的临床指导意义。

2.4 在HCC分期中的应用

目前国际上最常用的肝癌分期标准为巴塞罗那（BCLC）分期，而HCC的精确分期对治疗具有重要的指导意义，分期的标准主要以影像学为依据，包括肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结转移、远处转移等。最近研究表明，Gd-EOB-DTPA增强MRI与以钆为基础造影剂的MRI多期扫描和动态MDCT扫描相比，对HCC的分期更加精确。Jin等[18]分析了104例早期HCC患者，其中 BCLC分期为0和A期的分别为31例和73例，在完善Gd-EOB-DTPA增强MRI后，有5例患者从0期变为A期，7例患者从A期变为B期，分期的变化率约11.5%。与之相似，Kim等[19]通过分析单结节HCC在Gd-EOB-DTPA增强MRI检查前后，BCLC分期变化率为13.3%。Wang等[20]分析了68例典型HCC结节和35例非典型HCC结节，在Gd-EOB-DTPA增强MRI检查前后BCLC分期变化率为27.8%。Choi等[21]通过纳入195例各期HCC患者，并进一步分析其最终BCLC分期，发现对于MDCT分期与最终分期不一致的患者，13.8%的患者在加做Gd-EOB-DTPA增强MRI后分期得到正确纠正。因此，依据Gd-EOB-DTPA增强MRI的HCC分期可能更准确。

3 小结与展望

Gd-EOB-DTPA作为肝胆特异性磁共振对比剂，对HCC的诊断与鉴别诊断具有重要价值。同时，与MDCT、细胞外间隙对比剂增强MRI相比，Gd-EOB-DTPA增强MRI在治疗前能提供更多信息，分期更加准确，有助患者治疗方案的选择及改善患者的预后。此外，Gd-EOB-DTPA大约50%经肝胆系统排泄，也越来越多地用于胆道疾病的诊断与鉴别。随着临床应用更加广泛及人们对其诊断价值的认识提高，Gd-EOB-DTPA增强MRI在HCC的诊断中将发挥越来越重要的作用，在肝胆疾病診断中有广阔的应用前景。

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