护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的影响

艾月红　杨静静

【摘 要】目的：分析护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用效果。方法：抽取2016年6月-12月的100份病历，将其设为对照组，并未实施质量控制；抽取2017年1月-6月的100份病历，将其设为观察组，质控小组检查此组病历，找出问题分析因素。结果：观察组生命体征记录不全、记录重复、出入量记录不规范、漏次、涂改、签名潦草发生率显著降低，和对照组相比存在统计学意义。结论：护理病历质量控制小组对于护理记录书写质量的提升起到了促进作用。

【关键词】护理病历质量控制小组；优化护理记录；应用效果

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）05-03--02

病历主要组成包含护理记录，护理记录为文件依据且具有法律意识，然而护理过程中会出现护理记录不规范现象[1]。为了确保护理记录书写质量的提升，增强管理水平，本次研究主要探讨护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用效果，现将研究内容进行以下叙述：

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2016年6月-12月的100份病历，将其设为对照组，并未实施质量控制；抽取2017年1月-6月的100份病历，将其设为观察组。观察组和对照组病历资料均为危重患者和住院1周以上。

1.2 方法 对照组并未实施质量控制，观察组采用护理病历质量控制，内容如下：①创建质控小组。小组成员包含护士长、责任组长、护理人员。小组需要对医院护理记录书写现状，而后随机抽取护理人员对其进行问卷调查，经过调查后可知部分护理人员每日书写护理记录时间大于30分钟。为了缓解护理人员书写压力，使得护理人员更加贴近患者，为此进行直接服务。质控小组将护理记录单进行整合。②职责划分。质控小组管理人员需要监测护理质量，同时提出护理人员工作过程中存在的问题，实施持续质量改进，为护理质量控制提供有效根据。

1.3 评估指标[2] 比较两组护理记录单缺陷发生情况，如生命体征记录不全、记录重复、出入量记录不规范、漏次、涂改、签名潦草。

1.4 统计学数据计算 研究中的相关数据均采用SPSS19.0统计学软件包进行计算，计数资料对结果进行表示，卡方对结果进行检验，组间差异显著说明统计学意义形成。

2 结果

观察组生命体征记录不全、记录重复、出入量记录不规范、漏次、涂改、签名潦草发生率均低于对照组，组间数据经比较统计学意义产生。

3 讨论

3.1 出现问题及原因 记录中未呈现病情动态过程。日常工作中少数护理人员不能对患者的病情进行随时记录，为此护理记录中不能直观反应出患者的病情，为此记录无连续性。采用表格记录可按照时间顺序予以记录，使得医生以及护理人员能够直观的观察到患者病情，按照此记录对其实施有效的护理[3]。护理内容频繁。护理记录应详略有序且简明，部分护理人员并未体现，在病情和措施中重复填写记录内容，而后将口腔护理记录在内，赘述内容幅度较大。记录表频次不充足。护理人员通常为倒班制度，护理记录人员较多，因为护理人员对于病情理解存在差異性，无法正确填写病情，从而产生词语歧义，采用非医学术语实施记录[4]。护理记录中主要问题为记录不及时和不准确，使得护理记录无法直观的反应患者病情。涂改和签名潦草。部分护理人员为了护理记录较为整洁或者不能及时记录，经常进行涂改或者重抄。多数医疗纠纷事件急就因此产生，护理记录中的涂改和补记等表现对于医疗纠纷事件而言无不利举证。

3.2 措施 制定记录要求以及质量标准。护理记录具有较多的内容，同时经多名护理人员完成，因此需要制定统一的标准来完善护理记录，为此每名护理人员均需要依据规定实施记录，从而杜绝护理记录中的相关问题。深入质量持续改进。对于病情危重且住院一周以上的患者而言，质控小组每月需要检查病例，而后在会议中进行归纳和总结，对相关问题的产生进行分析，指出改正措施。完成整改后，为了避免问题再次出现，质控小组需要和病区护理记录进行跟进，并不定期抽查。加大培训力度，规范护理记录单书写情况。质控小组组织护理人员学习《病历书写规范》，并培训正确护理记录但书写情况，提升护理人员对护理记录规范要求的重视度[5]。质控小组进行检查后对优秀记录进行表扬，且采用PPT形式在会议上进行反馈。完善护理记录管理制度。为了保证护理记录的完整性，确保工作质量，管理部门需要加大管理力度，日常工作时需要爱不定期对护理记录实施检查，对于查出的问题予以归纳和总结，而后进行改进，以此提升护理人员记录水平，确保护理记录完整。与此同时，护士长需要对危重患者的病历和护理记录进行把关，当发现问题时及时改正。

参考文献

赖红花.护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用分析[J].中外医学研究，2015（4）：109-110，111.

孙艳平.优化外科重症护理记录单对临床护理效应评价[J].首都食品与医药，2015（16）：112-113.

邢庆兰，江涛，张萍等.电子护理记录实时质控系统的研究与应用[J].中国病案，2017，18（2）：26-28.

沈彩萍，李玲.简化书写改进重症医学科护理记录单应用效果探讨[J].心理医生，2017，23（21）：303-305.

李军文，赵莹莹，尹军等.急危重患者护理记录方法与设计的研究进展[J].现代临床医学，2017，43（2）：147-149，153.