非ST段抬高型急性冠脉综合征患者发生恶性室性心律失常的危险因素分析

卓冰洁 许兰芳 辛卫鹏

急性冠脉综合征主要是以冠状动脉粥样硬化 斑块破裂，继之出现完全或不完全血栓闭塞为病理基础的一组临床急性缺血综合征，其中以非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment acute coronary syndrone，NST-ACS）较为常见[1]。NST-ACS发病急、病情进展快，患者常伴有心肌严重缺血损害，易发生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE），其中恶性室性心律失常（malignant ventricular arrhythnias，MVA）的发生较为常见，如不及时发现并给以及早治疗，则能引起心源性猝死[2-3]。因此，临床中早期了解NST-ACS患者发生MVA的危险因素，从而以指导治疗，改善患者预后就显示的十分必要。本研究旨在探讨NST-ACS患者发生恶性室性心律失常（MVA）的危险因素，为临床评估提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年2月至2016年9月浙江省舟山医院收治的NST-ACS 256例患者，男172例，女 84例，年龄 55～76（63.4±8.8）岁。纳入标准：（1）NST-ACS诊断符合美国心脏病学会（American College of cardiology，ACC）/ 美 国 心 脏 协 会（American Heart Association，AHA） 制 定 的 关 于STEMI相关指南的诊断标准[4]，发病至入院均＜12h。（2）纳入研究前未出现心源性休克，未使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。排除标准：严重的肝、肾功能障碍，凝血功能障碍，造血系统及自身免疫系统疾病，恶性肿瘤，哮喘，感染，急性肺栓塞，心房颤动，急性脑血管疾病。

1.2 研究方法 （1）分组：所有纳入研究的患者入院后立刻给予持续心电监测72h，记录MVA的发生情况，MVA的定义标准采用LOWN分级[5-6]，将LOWN分级≥Ⅳ-A级（Ⅳ-A级：成对或多形性室性期前收缩；Ⅳ-B级：室性期前收缩连发≥3个，短阵室性心动过速；Ⅴ级：R-on-T室性期前收缩，尖端扭转性室性心动过速，心室颤动）为MVA组，LOWN分级＜Ⅳ-A级患者定为非MVA组。（2）比较两组患者的一般临床资料和实验室检查指标：记录两组年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟、合并基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、贫血）、入院后是否经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）开通犯罪血管、冠状动脉病变支数。入院后即刻抽取静脉血5ml，采用日本OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪检测甘油三酯、血糖、C反应蛋白、血浆肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、D- 二聚体、血钾水平；采用深圳迈瑞6900全自动血细胞分析仪检测白细胞计数；采用荷兰飞利浦公司IE-33超声心动图仪检测患者左心室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，正态分布资料的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的成组t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；多因素相关分析采用二分类logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料和实验室检查比较 MVA组71例，非MVA组185例，两组一般临床资料和实验室检查比较见表1。

由表1可见，MVA组贫血病史比例、冠状动脉多支病变、甘油三酯、血糖、白细胞计数、C反应蛋白、cTnI、CK-MB、D-二聚体、NT-proBNP 水平均高于非 MVA组，而 PCI开通 IRA、LVEF、血钾水平均低于非MVA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 影响NST-ACS患者发生MVA的多因素logistic回归分析 见表2

由表2可见，以NST-ACS患者是否发生MVA为因变量，以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量，logistic回归分析显示：冠状动脉病变支数、白细胞计数、C反应蛋白、NT-proBNP、D-二聚体是NST-ACS患者住院期间发生MVA的高危因素。

3 讨论

NST-ACS是冠心病严重的类型，包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。MVA是NST-ACS较为常见的并发症，可显著增加患者的近期病死率。有研究显示，NST-ACS早期MVA的发生率为12.5%～23.5%[3，7]。本研究结果中MVA发生率为27.7%，略高于以上数据，主要原因可能与本研究纳入的部分NST-ACS患者未能行PCI治疗，且纳入的患者中合并基础病（如高血压）比例较高有关，此外，亦与研究纳入的样本量存在差异有关。

本研究中，经过多因素logistic回归分析最终筛选出冠状动脉病变支数、白细胞计数、C反应蛋白、cTnI、NT-proBNP、D-二聚体是 NST-ACS 患者住院期间发生MVA的高危因素。冠状动脉病变支数是影响心肌缺血损伤的重要因素，冠状动脉血管病变越多则心肌缺血面积和范围越大，心肌缺血损伤造成的心肌细胞去极化不均一性程度加重，显著增大室性心律失常的发生风险[8]，本研究中多支血管病变发生MVA的风险是单支病变的1.131倍（OR=1.131），应引起临床注意。白细胞计数是反映外周血细胞分类的常用指标。相关研究显示，白细胞计数水平越高则机体内应激反应越强，交感-肾上腺髓质系统兴奋激活程度升高，大量儿茶酚胺类活性物质释放，诱发心肌自律性增强，折返环路增多，从而引起快速型室性心律失常[9-10]。C反应蛋白则是反映机体炎性反应的非特异性生化标志物。相关研究显示，C反应蛋白是评估心血管疾病危险分层的重要指标，高水平C反应蛋白与冠心病患者冠状动脉病变严重程度呈现正相关，而与心功能分级呈负相关，且是患者死亡的独立预测因素[11]。C反应蛋白还能够诱导血小板激活，增加血小板黏附聚集功能，引起微循环障碍，加重心肌缺血，促进心肌细胞电不平衡，形成多个电压梯度，引起MVA的发生[12]。cTnI则是心肌梗死患者最常见的心肌损伤标记物，诸多研究证实了cTnI是评估急性冠脉综合征危险分层以及预后的重要参考，其水平增高通常反映了心肌缺血损伤程度较高，因此，能够对跨膜离子通道（Na+-K+泵）造成损害引起显著的电生理异常。NT-proBNP是可反映心脏功能，又可反映心肌缺血损伤的重要神经内分泌标志物且灵敏度较高。相关研究已证实了急性冠脉综合征患者发病早期由于存在心肌局部缺血，室壁运动障碍，导致心室肌细胞合成的NT-proBNP含量显著升高，且与心肌缺血范围及程度呈正相关[13]。此外，NT-proBNP亦是一种反映左心室重构的指标，左心室重构能够引起心肌电重构，可引起细胞膜动作电位出现不均匀性而形成室性心律失常[14]。D-二聚体可反映机体高凝状态。相关研究显示，急性冠脉综合征患者中由于机体炎性反应、血管内皮细胞损伤，血小板激活等，外周血D-二聚体水平可显著增高，D-二聚体与冠状动脉狭窄程度呈现正相关，还增加了患者的MACE发生风险[15]。D-二聚体升高能够引起血液黏稠度增加，不仅会加重心肌微循环障碍，还会导致冠状动脉狭窄及心肌缺血加重，损伤心肌细胞膜，影响电生理系统，还会加重心脏后负荷，增加心室做功，加重左心室重构，为MVA的发生提供了基础。

表1 两组一般临床资料和实验室检查比较

表2 影响NST-ACS患者发生MVA的多因素logistic回归分析

综上所述，MVA是NST-ACS常见的主要心脏不良事件，冠状动脉病变支数较多、机体高水平白细胞计数、C反应蛋白、cTnI、NT-proBNP及D-二聚体均是MVA发生高危因素，临床医师应当密切注意此类高危因素，为评估患者近期预后做出临床参考。但本研究存在一定局限性，如入选对象服用各类心血管药物种类较多，不能完全排除此类药物对MVA发生的影响。此外，样本量较小，还需要扩大样本量做进一步研究。

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