腹横肌平面阻滞对子宫手术围术期镇痛的效应分析

霍红艳 肖水亮* 王德亮

1.陕西省西安高新医院(253000)；2.山东省德州市人民医院

经腹全子宫切除术是妇科较为常见治疗术式，术后因剧烈疼痛而导致内分泌功能紊乱、代谢异常等可严重影响患者术后恢复[1]，因此围术期的镇痛治疗至关重要。虽然传统的静脉镇痛及硬膜外镇痛效果确切，但也伴随术后恶心、呕吐、过度镇静甚至呼吸抑制等不良反应[2]。随着麻醉镇痛技术的发展，腹横肌平面(TAP)阻滞的应用越来越广泛，对术中稳定生命体征及术后镇痛均有明显效果，但传统阻滞方法易出现穿刺失败等并发症[3]。近年来本院对经腹子宫手术患者行超声引导下TAP阻滞，取得了满意的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2016年4月-2017年12月本院收治的经腹子宫切除术患者，本研究经伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等重要脏器功能不全者；②对本次研究使用的麻醉镇痛药物过敏者；③凝血功能障碍等不能耐受手术者；④具有精神类疾病者，理解及表达能力受限者。随机分成观察组和对照组。

1.2 麻醉及镇痛方法

1.2.1全是麻醉两组患者均采用全身麻醉，麻醉前常规监测患者血压、心率、脉搏、血氧饱和度等生命体征。给予芬太尼2μg/kg、异丙酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.07mg/kg诱导麻醉；气管插管后给予1MAC七氟烷维持麻醉，采用机械通气维持呼气末CO2分压为35～38mmHg，手术于TAP阻滞0.5h后进行，患者于术中血压或心率升高>基础值20%时给予芬太尼25μg/次；于手术结束前30min静注格拉司琼3mg、帕瑞昔布钠40mg。术后拔除气管插管并唤醒患者。

1.2.2 B超引导下TAP阻滞麻醉观察组患者在麻醉诱导后取平卧位，将B超探头置于一侧腹壁腋中线，通过图像识别腹横肌、腹内斜肌及腹外斜肌，在B超引导下呈60度角将针头穿刺至腹横肌与腹内斜肌之间，确认位置无误后注射0.4%罗哌卡因20ml，同样方法麻醉对侧。对照组采用同样方式在腹壁两侧注射0.9%生理盐水各20ml[4]。

1.2.3术后镇痛术后给予两组患者舒芬太尼镇痛，无背景剂量，PCA剂量0.05μg/kg，锁定时间15min。

1.3 观察指标

记录两组患者切皮前后血压、心率并比较切皮前后的变化幅度；比较两组患者术中芬太尼用量；比较术后每12h镇痛药平均消耗量；比较两组患者术后2h、4h、6h、12h、24h、36h、48h的VAS评分。

1.4 统计学方法：

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

共纳入研究84例。观察组42例，年龄(51.5±3.9)岁(29～63岁)，体重(50.5±11.7)kg(46～81kg)；对照组42例，年龄(53.4±4.7)岁(31～65岁)，体重(50.5±11.7)kg(46～81kg)。两组年龄、体重等比较无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组血压、心率变化及芬太尼用量比较

观察组切皮前后血压、心率变化幅度及术中使用芬太尼用量均小于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 两组每12h舒芬太尼平均消耗量比较

观察组术后<12h、12～24h及舒芬太尼合计用量均少于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4 两组术后不同时间VAS评分比较

观察组术后4h、6h、12h、24h疼痛评分低于对照组(P<0.05),见表3。

表1 两组切皮前后血压、心率变化幅度及芬太尼用量比较

表2 两组术后每12h舒芬太尼消耗量比较

表3 两组术后不同时间VAS评分比较(分,

3 讨论

TAP阻滞镇痛法[5]通过向该筋膜层注射局麻药而阻断周围神经，降低术后疼痛。传统TAP阻滞技术由于操作问题常出现局麻药物中毒、局部皮肤血肿感染、误伤腹腔内脏器等并发症，采用B超引导可有效减少并发症发生率，提高阻滞成功率，缩短操作时间。本次研究中未发生TAP阻滞相关并发症。经腹子宫手术患者的疼痛主要来源为腹壁皮肤、肌肉切口痛，会对手术效果及患者的康复造成负面影响，TAP阻滞可以降低感觉神经的兴奋性，抑制疼痛症状。TAP阻滞技术成熟，不仅可应用于子宫手术，目前已广泛应用于术中、术后镇痛；当注射点位于肋缘及髂脊之间时，对脐以下腹壁感觉阻滞效果更明显[6]。王武涛等[7]将TAP阻滞应用于阑尾炎切除术，王以亮等[8]将TAP阻滞应用于肝脏肿瘤手术，均取得了较好的镇痛效果。在妇科宫腔镜手术中也得到了较好效果[9-10]。

本研究术中观察组切皮前后血压、心率波动小于对照组，术中使用芬太尼用量亦明显小于对照组，说明TAP阻滞有利于术中维持患者生命体征平稳，对提高手术安全性有积极意义。有研究认为[11]，单纯采用全身麻醉时，麻醉药物抑制大脑边缘系统、下丘脑特异性投射系统及弥漫性投射系统而产生麻醉镇痛作用，但不能阻断外周交感神经。因此手术产生的伤害性刺激仍可通过兴奋交感神经传递至中枢神经系统，同时产生的儿茶酚胺可产生正性心律作用，导致血压及心率升高。TAP阻滞可有效抑制手术切口神经元兴奋，降低儿茶酚胺浓度，利于稳定血流动力学。

本文在术后镇痛期间，观察组术后12h内及12～24h舒芬太尼使用量均少于对照组，说明罗哌卡因的镇痛效果持续时间约为24h，且观察组术后不同时间疼痛评分低于对照组，也提示罗哌卡因可提供24h的有效镇痛，这与药物在体内代谢时间相关。罗哌卡可竞争性抑制钠离子通道，降低神经细胞的兴奋性及传导性，进而产生麻醉镇痛效果[12]。小剂量应用不仅提高了镇痛效果，短期内减少了阿片类镇痛药物的使用。由于其代谢速度快，有研究认为小剂量应用罗哌卡还具有加快患者神经功能恢复，利于术后快速苏醒的作用[13]。在术后镇痛具有安全性及有效性[14]。由于罗哌卡因主要通过肝脏代谢,对于肝功能障碍者需慎重选择[15]。

综上所述，临床上对经腹子宫手术患者采用TAP阻滞麻醉，可明显提高围术期的镇痛效果，对稳定患者生命体征，减轻手术痛苦，减少术后阿片类镇痛药物用量均有显著意义，值得临床应用。