腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术对患者围术期应激状态及术后妊娠结局的影响

黄东红 蔡志勤 苏思思

福建省南安市医院(362300)

子宫肌瘤是好发于育龄女性生殖系统的良性肿瘤[1]，手术是子宫肌瘤治疗的主要方法，子宫肌瘤剔除术可控制症状，保留子宫，创伤小，恢复快[2-3]。腹腔镜和开腹手术是子宫肌瘤剔除术的常用术式[4-5]。本研究探讨两种术式对患者围术期应激、术后妊娠的影响，为临床治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究已经获得本院伦理会批准，前瞻性选择2014年2月—2016年6月在本院拟行子宫肌瘤剔除术患者为研究对象。纳入标准：①符合手术指征；②ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；③签署知情同意书。排除标准：①子宫肌瘤恶性病变；②合并严重肝肾功能障碍；③近期服用激素类药物；④抵触本研究；⑤随访失联。

1.2 手术方法

随机数字表法将患者分为两组。腹腔镜组：患者取膀胱截石位，常规术前准备后，腹腔镜探查腹腔病灶，取出肌瘤，体积较大肌瘤粉碎后取出，双极电凝止血。开腹组：全麻后腹正中取7.0～10.0cm切口，进入腹腔探查病灶，肌瘤突出处切开肌层剔除肌瘤，可吸收线缝合关腹。术后给予抗炎补液等支持治疗，无发热、感染等术后并发症可出院。

1.3 观察指标

①两组手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数目。②两组患者术后体温、首次排气时间、下床活动时间、住院时间。③随访观察术后流产、经阴道分娩、剖宫产等妊娠结局。④分别于手术前(T0)、术后1d(T1)、术后3d(T2)、术后7d(T3)检测两组血清还原型谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入研究100例，腹腔镜组50例，开腹组50例；两组一般临床资料比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组对象一般临床资料比较

2.2 手术情况

腹腔镜组手术时间长于开腹组，术中出血量、剔除肿瘤数目少于开腹组，术后排气时间、术后下床时间、住院时间均短于开腹组，术后平均体温低于开腹组(均P<0.05)，见表2。

2.3 妊娠分娩

腹腔镜组术后妊娠经阴道分娩率[12例(33.3%)]高于开腹组[1例(7.7%)]，剖宫产率[24例(66.7%)]低于开腹组[15例(93.8%)](均P<0.05)。

2.4 应激反应指标对比

两组术前血清GSH-PX、MDA、SOD、E、NE水平无差异(P>0.05)；术后两组血清MDA、E、NE水平均出现先升后降趋势，血清GSH-PX、SOD则表现为先降后升趋势，腹腔镜组术后血清GSH-PX、MDA、SOD、E、NE水平波动幅度均小于开腹组(P<0.05)，见表3。

表2 两组手术指标对比

表3 两组手术前后应激反应指标变化比较

a与对照组同期对比P<0.05

3 讨论

子宫肌瘤周围有包膜与周围正常子宫组织区分明显[6]。相关研究显示临床子宫肌瘤的发生、发展与雌孕激素有关，同时子宫肌瘤与未育、晚育、遗传等因素有关[7]。受肌瘤数目、体积、位置影响，部分患者可出现腹部包块，阴道分泌物增多、下腹坠胀酸痛、尿频尿急等[8]，也有部分患者出现癌变，因此子宫肌瘤的早期诊断和治疗不容忽视。开腹手术适用于肌瘤数量较多、位置特殊患者，但创伤大，术后恢复慢，术后感染、盆腔粘连等并发症发生率较高，限制其临床应用[9]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术可减少手术创伤，术后恢复快，并发症少，同时手术切口小，符合女性需求，成为子宫保留手术的主要选择[10]。

本研究显示，腹腔镜手术时间略长于开腹组，术中出血量、剔除肿瘤数目少于开腹组，术后排气时间、术后下床时间、住院时间均短于开腹组，术后平均体温低于开腹组，提示腹腔镜手术虽然手术耗时较长，但可明显减少术中出血，降低对机体损伤程度；且术后肠胃功能恢复较快，切口小利于术后康复，感染风险降低。孙瑞[11]研究显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术虽剔除肿瘤数目、最大直径小于开腹组，但术后子宫肌瘤残留、复发、术后妊娠率均与开腹组无差异，说明腹腔镜子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的治疗效果与开腹手术相近。

围手术期氧化应激指标是反映手术对机体创伤程度的有效指标，可用于评估患者预后[12]。MDA水平反映膜脂过氧化程度和膜系统受损程度，含量越高组织损伤越重。E、NE是人体常见激素和神经传送体，水平迅速增高可导致呼吸加快、心跳加速等应激反应。SOD、GSH-Px是维持机体氧化和抗氧化平衡的关键抗氧化物酶，水平下降提示机体产生一定程度氧化应激损伤[13]。本研究两组患者术后MDA、E、NE水平的变化趋势均为先升后降，提示术后患者均出现一定组织损伤，术后逐渐降低，且腹腔镜组降低幅度大于开腹组，提示腹腔镜手术对机体组织损伤程度较轻。本研究两组术后血清GSH-PX、SOD表现为先降后升趋势，提示患者术后出现一定程度的氧化应激损伤，均于术后逐渐上升，腹腔镜组上升幅度大于开腹组，提示腹腔镜手术可减少术后氧化应激损伤。

另外，腹腔镜组术后妊娠流产率低于开腹组，经阴道分娩率高于开腹组，剖宫产率低于开腹组，说明腹腔镜子宫肌瘤剔除术可改善术后妊娠结局。分析原因为腹腔镜手术对机体、子宫损伤小，术后盆腔粘连发生率小[14]，术后妊娠成功率高，流产率和剖宫产率低。姚恒等[15]研究显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后肌瘤残留率、复发率小，术后妊娠率、流产率、足月分娩率与开腹组无差异，与本研究结果不同，考虑影响妊娠结局的因素涉及多个方面，因此腹腔镜手术对妊娠结局的影响仍待进一步研究证实。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术创伤小，可减轻术后应激反应水平，术后恢复快，对患者术后妊娠结局影响相对较小，是目前子宫肌瘤剔除术的最佳选择。