基于Beers标准对老年多重用药的临床药师干预

程素丹 吴建青 祝军峰

我国人口老龄化不断增长，预计2020年老年人口将达到2.5亿，占人口总数的17%［1］。老年人的健康也备受关注，因老年人特殊的病理（器官功能衰退）生理（生理机能下降）特点，常罹患多种疾病，多重用药（≥5种药物）现象也非常普遍。当给药≥8种时，潜在的药物相互作用发生率高达100%［2］，欧美老年人住院与药物相关者达10%～30%。因此，老年人多重用药问题成为临床医师及药师关注的重点。1991年，美国老年医学专家Beers联合药理学等专家，制定了用于判断居民不适当用药的标准，即Beers标准。本研究基于Beers标准，通过临床药师对老年多重用药的干预，以期避免使用具有潜在不适当用药风险的药物，提高药物治疗的安全性［3-4］。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年4月至2017年4月在本院住院的老年患者368例，其中男196例，女172例；年龄（77.14±8.28）岁，平均（80.23±9.37）岁。病种涉及高血压﹑冠心病﹑糖尿病﹑慢性肾病﹑脑血管疾病﹑睡眠障碍﹑慢性阻塞性肺心病﹑胃肠道疾病等，多数合并≥2种疾病。入选标准：年龄≥65岁，用药≥5种，住院＞2d。排除标准：多次住院患者，终末期恶液质状态，无法配合调查者。

1.2 方法 根据电子病历系统，对符合入选标准的老年患者，入院2d内进行老年综合评估（CGA），记录患者姓名﹑性别﹑年龄﹑住院号﹑临床诊断﹑辅助检查﹑用药记录等情况。着重记录临床诊断及用药情况，统计药物种类（包括处方药﹑非处方药﹑中草药及保健品等）﹑数量及每日药品费用，计算符合Beers标准的比率和药物适应性指数（MAI），再按照Beers标准的相应要求，临床药师逐一分析用药合理性，在保证疗效的前提下，合理搭配，减少药物种类，避免或减少不良反应，避免药物之间的潜在反应，同时重视非药物治疗，临床医师根据临床药师的干预调整用药，并通过开展患者用药教育，使患者对药物应用有一个正确的认识，在完成治疗计划后，临床药师再次对患者潜在的不适当用药情况进行评价，并得出相关数据。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后多重用药种类变化 干预前药物种类5～9种246例，≥10种122例；干预后药物种类＜5种212例，5～9种132例，≥10种24例。与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 干预前后Beers标准﹑MAI及每日费用变化 干预后Beers标准符合率由7.61%（28/368）上升至33.15%（122/368），干预后处方药物适应性指数（MAI）总分0分明显低于干预前的6分，干预后平均每日药费由（35.34±26.84）元降至（30.60±19.71）元，明显低于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 潜在的不适当用药 与药物相关的潜在不适当用药中苯二氮卓类使用频率最高，与老年患者普遍睡眠质量差有关，硝苯地平释放型药物由于价格合适﹑服药方便，也被较多使用，阿司匹林作为常用的预防心脑血管疾病的药物使用也比较频繁。见表1。

表1 潜在的不适当用药

3 讨论

通常使用≥5种药物被视为多重用药。多重用药现象在老年慢性病患者中非常普遍，主要原因有：（1）老年患者常多种慢性疾病共存。（2）过多地使用中草药调理。（3）自行购买广告药﹑秘方药﹑保健品等。（4）错误的用药知识等。多重用药常存在潜在不适当用药（PIM）的风险和药物不良反应（ADR），当给药＞5种时，潜在的药物相互作用发生率增至54%，若同时服用8种药物，则高达100%［2］。其中一些药物与药物之间相互作用可以造成严重的ADR，老年人不合理用药在多因素分析中处方用药的数量是唯一常见的危险因素。老年医学的核心是老年综合评估（CGA），近年来CGA广泛应用于临床，多重用药管理是CGA不可或缺的部分，通过临床药师主导，医护共同参与，尽量在用药前明确诊断，掌握用药适应症，为避免多重用药的潜在不适当风险，作者的体会是：（1）掌握老年人的病理生理特点，熟悉肝脏P450同工酶的代谢特性。（2）熟悉Beers标准，尽量不用标准里避免使用的药物。（3）避免新处方药物与已用药物的相互作用。（4）临床药师参与临床，提高临床医师对药物临床应用的重视程度，及时发现和干预不合理用药情况，并进行处方点评，同时开展患者用药教育。

［1］ 中华人民共和国国家统计局．2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)．中国计划生育学杂志,2011,54(8):511-512．

［2］ 刘晓红,康琳．Beers标准是老年人用药安全的有力保障．中国老年医学杂志,2012,31(7):549-550．

［3］ 闫妍,王育琴,沈芊,等．中国老年人潜在不适当用药目录的研制．药物不良反应杂志,2015,17(1):19-26．

［4］ 张晓兰,王育琴,闫妍,等．中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准的研制．药物不良反应杂志,2014,16(2):79-85．

［5］ Fulton MM,Allen ER．Polypharmacy in the elderly:a 1iterature review．J Am Acad Nurse Pract,2005,17:123-132．