急性脑梗死患者椎动脉V4段钙化与脑血流动力学的相关性分析

张宁 计仁杰 刘萍 王安荔★

动脉粥样硬化是缺血性卒中最为常见的原因，一系列的流行病学研究显示，欧美白人以颅外动脉粥样硬化为主，而颅内动脉粥样硬化在亚洲人群更为多见［1］。动脉钙化是动脉粥样硬化的常见表现形式之一，已有研究发现颅内动脉包括颈内动脉﹑大脑中动脉钙化是脑梗死的重要危险因素，与其导致的血管管壁重塑继而管腔狭窄以及大脑中动脉血流动力学改变如峰值流速增高﹑血管弹性降低相关［2-3］。目前，关于急性脑梗死患者椎动脉颅内段（V4）段钙化与其血流动力学改变的相关性国内未见报道，故本研究采用经颅多普勒超声（TCD）方法评价颅内段椎动脉钙化的椎动脉血流动力学的特点，探讨脑梗死椎动脉V4段钙化的量化指标与血流动力学的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2016年1月至2016年10月就诊于浙江大学附属第一医院的急性脑梗死患者作为观察对象。所有入组患者均经过头颅MRI或CT检查确诊，有椎基底动脉CTA扫描资料及椎动脉V4段经颅多普勒超声数据。排除标准：（1）既往有心源性栓塞风险﹑颅脑手术﹑脑肿瘤﹑脑出血病史。（2）既往有颈部或颅脑放疗史及感染患者。（3）颅内外动脉夹层患者。（4）已行椎动脉血管介入术者。（5）合并严重心力衰竭﹑肝肾功能不全者。

1.2 检查方法 （1）椎基底动脉CTA检查：使用PHILIPS 256层螺旋CT，采用横轴位平扫，利用造影智能跟踪扫描法，自颅顶扫至主动脉弓（扫描参数：螺距0.914，管电压120kV，管电流127mA，层厚0.9mm）。由一名对患者资料不了解的有经验的放射科医生对影像进行判读。椎动脉V4段定义为从椎动脉穿过枕骨大孔进入硬脊膜后至双侧椎动脉汇合为基底动脉之间走行区域，钙化定义为CT值＞90HU。颅内血管钙化评分根据Babiarz LS 等［4］的评判标准，选择钙化最显著的层面：0分：无钙化；1分：点状钙化；2分：钙化范围≤1/4血管周长；3分：钙化范围在1/4-3/4血管周长之间；4分：钙化范围＞3/4血管周长（见图1）。血管狭窄根据北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASECT）判定血管狭窄程度。狭窄率=（狭窄远端直径-最小残余直径）/狭窄远端直径。狭窄百分率0%～29%为无或轻度狭窄，30%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。（2）经颅多普勒超声（TCD）：所有患者均由脑血管超声室同一位医师使用同一台TCD脑血流检测仪，标准的2.0 MHz脉冲多普勒探头，经双侧枕旁窗探测V4，结合颈部血管超声颅外段椎动脉频谱形态及椎基底动脉CTA影像学表现判别左右椎动脉综合分析排除椎动脉颅外段重度狭窄或闭塞性病变。检测的血流动力学参数包括：峰值流速（PV）﹑舒张期末流速（DV）﹑平均流速（MV）及搏动指数（PI）。

图1 根据Babiarz L S评判标准颅内血管钙化评分（箭头所示）：a：1分；b：2分；c：3分；d：4分

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料组间比较采用连续性校正χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；若计量资料不符合正态分布，数据采用中位数及四分位数［M（QR）］表示，组间比较采用两独立样本非参数检验曼-惠特尼检验。相关性分析采用spearman 相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入急性脑梗死患者138例，男77例（55.8%），女61例（44.2%），平均年龄（65.3±11.2）岁。62例患者存在椎动脉V4段钙化（44.9 %）；30例患者一侧椎动脉V4段闭塞；共采集246条椎动脉V4段的血流动力学参数，其中钙化椎动脉106条（43.1%），非钙化椎动脉140条（56.9%）。

2.1 钙化组和非钙化组的血流动力学指标比较 见表1。

表1 钙化组和非钙化组的血流动力学指标比较

2.2 钙化组和非钙化组V4 段狭窄情况比较 见表2。

表2 钙化组和非钙化组V4 段狭窄情况比较

2.3 钙化评分与V4血流参数的相关性分析 pearman相关性分析显示钙化评分与PI显著相关（r=0.332，P=0.043），而与PV﹑DV﹑MV相关性差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本资料发现，脑梗死患者椎动脉钙化组和非钙化组组间V4段血流速度差异不明显，钙化组和无钙化组在轻﹑中﹑重度狭窄比例上无显著差异，但钙化组PI值相对增高，提示颅内动脉钙化可能并不首先造成严重的血管狭窄，却是血管顺应性下降的征象。

作者认为，脑动脉钙化虽不直接影响相应管腔的血流速度，但是可作为个体动脉粥样硬化负担的预测指标之一。本资料中，脑梗死患者椎动脉钙化组和非钙化组组间V4段血流速度差异不明显，狭窄程度比例无显著差异，首先考虑可能与血管重构模式相关。血管重构是动脉粥样硬化过程中血管几何形态对血管损伤产生的一种适应性变化，主要表现为扩张性血管重构（即正性/阳性重构）和收缩性血管重构（即负性/阴性重构）。前者属于适应性重构，早期动脉粥样硬化的病变动脉呈代偿性扩张，能起到保持血流及预防血管狭窄的作用，后者属于病理性重构，将导致管腔狭窄。正性重构以软斑为主，斑块体积较大，钙化斑块较少，故斑块不稳定性高；负性重构斑块体积较小，斑块负荷较轻。

Park KY等［5］的研究发现急性缺血性卒中患者脑动脉钙化与反映动脉僵硬度的指标—肱踝脉搏波速度（baPWV）显著相关，脑动脉钙化程度越重，baPWV越高；在无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄或钙化者也存在类似的相关性，提示脑动脉钙化是全身性动脉僵硬度增高的表现。动脉僵硬度增加是动脉粥样硬化的早期表现，其可导致管壁弹性减退﹑顺应性下降，在TCD的血流参数上则表现为搏动指数的增高。本资料中钙化组较非钙化组PI值显著增高，符合上述结论。

综上所述，急性脑梗死患者椎动脉V4段钙化发生率高，椎动脉钙化本身对血流速度无显著影响，但能反应血管顺应性增加。

［1］ Wu XH,Chen XY,Wang LJ,et al．Intracranial artery calcification and its clinical significance．J Clin Neurol,2016,12(3):253-261．

［2］ 刘华亮,高勇安．大脑中动脉钙化的CT与经颅多普勒超声对照研究．临床放射学杂志,2007,26(4):327-329．

［3］ Lee JG,Lee KB,Roh H,et al．Intracranial arterial calcification can predict early vascular events after acute ischemic stroke．J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(5):e331-e337．

［4］ Babiarz LS,Yousem DM,Wasserman BA,et al．Cavernous carotid artery calcification and white matter ischemia．AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(5):872-877．

［5］ Park KY,Kim YB,Moon HS,et al．Association between cerebral arterial calcification and brachial-ankle pulse wave velocity in patients with acute ischemic stroke．Eur Neurol,2009,61(6):364-370．