完全内镜双侧乳晕同侧腋窝径路甲状腺切除术的临床应用

刘祖军，靳小建，蔡小勇，黄玉斌，雷宇，黄俊， 赵波

（广西医科大学第二附属医院 普通外科，广西 南宁 530021）

目前，完全内镜乳晕胸壁径路甲状腺切除术手术（breastapproa chendoscopic thyroidectomy，BAET）常用于甲状腺手术方法，但由于胸前壁组织致密，血运差，术后切口易形成疤痕疙瘩，给患者带来隐痛及瘙痒不适的感觉，为避免出现疤痕疙瘩，笔者将该切口移至腋窝，即完全内镜双侧乳晕同侧腋窝径路甲状腺手术（axillo-bilateral breast approach，ABBA），现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2015年8月—2017年8月甲状腺单侧肿物行完全内镜手术治疗138例，其中ABBA术54例（ABBA组）和BAET术84例（BAET组）。⑴ B A E T组：8 4例，男3例，女81例；年龄19～56岁，平均（31.1±10.8）岁。病理诊断为甲状腺腺瘤2 6例，结节性甲状腺肿5 8例。⑵ ABBA组：54例，男1例，女53例；年龄22～61岁，平均（34.5±11.6）岁。术后病理诊断为甲状腺腺瘤19例，结节性甲状腺肿35例。术前超声检查， BAET组肿瘤大小（2.9±1.3）cm（2.6～5.2 cm），ABBA组为（3.1±1.1）cm（2.5～4.6 cm）。

1.2 手术方法

1.2.1 手术径路的建立 气管插管全麻。患者取仰卧位两腿分开，颈肩部略垫高，术者站在患者的两腿之间，监视器放在患者的头部，助手站在患者的左侧和右边。标记肿瘤及两侧锁骨头，划出预造手术操作空间范围，用生理盐水500 mL加入肾上腺素l mL在前胸预造空间区做皮下注射。

1.2.2 ABBA手术 于同侧（同侧是指肿瘤侧，如为双侧肿瘤，则肿瘤较大的一侧为同侧）乳晕上缘切约l0 mm切口，用分离棒沿左右锁骨头方向在深筋膜浅层进行分离。置入Trocar，注入CO2压力至 6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入 30°内镜，于同侧腋窝沿皮肤皱折切10 mm，于另侧乳晕上缘切5 mm的皮肤切口，分别置入Trocar。用电凝钩或超声刀沿深筋膜浅层分离皮下疏松结缔组织，沿颈阔肌深面分离至甲状腺上缘平面，两侧显露胸锁乳头肌，用电凝钩纵行切开颈白线和甲状腺外科被膜，暴露甲状腺（图1-2）。

图1 ABBA手术

图2 ABBA术后切口

1.2.3 BAET手术 于乳沟中间及左右乳晕上缘各切约l0、10、5 mm的皮肤切口，置入Trocar，注入CO2压力至6 mmHg。用电凝钩分离皮下疏松结缔组织，沿颈阔肌深面分离至甲状腺上缘平面，分离范围为胸骨下2 cm开始，两侧为胸锁乳突肌内侧，上达甲状软骨上缘，分离的皮瓣面积形状如高脚酒杯样，用电凝钩纵行切开颈白线和甲状腺外科被膜，暴露甲状腺（图3-4）。

图3 BAET手术

图4 BAET术后切口

1.2.4 甲状腺切除术 先从甲状腺下级进行钝性分离，显露甲状腺下极血管，从下极紧贴甲状腺被膜钝性游离整个腺体，显露喉返神经及甲状旁腺，避免损伤，用超声刀凝固切断甲状腺下极血管。如果神经显露困难，则所有操作紧贴腺体进行。将用吸引器或无损伤抓钳向前向内提拉甲状腺，根据肿瘤的位置用超声刀将肿瘤连同部分或大部分腺体切除。如果需要一侧甲状腺全且或大部分切除，则可在气管前游离离断甲状腺峡部，从下外侧向上游离甲状腺，同样用超声刀切断甲状腺中静脉，注意勿损伤喉返神经及甲状旁腺。用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，离断甲状腺悬韧带，从后面暴露甲状腺上极血管。紧贴腺体包膜用超声刀凝固切断之，注意勿损伤喉上神经。这个过程切除整个腺体或仅保留背侧的少量腺体组织。将标本装入标本袋取出，检查创面后缝合颈白线及美容缝合切口，手术结束。

1.3 手术分离皮瓣面积计算方法

手术结束前在内镜引导下在分离皮瓣的周边上中下对应的皮肤上标记，画出皮瓣的范围，测量周边的长度，按长×宽估算其面积。

1.4 疼痛评分

VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受； 7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0版本的统计软件做统计学处理，应用t检验、方差分析，方差齐性检验，χ2检验，两样本率比较、以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料及手术相关指标比较

BAET组与ABBA组的年龄、肿瘤大小及手术时间、分离皮瓣面积、术中出血量、术后第1天引流量、术后第1天VAS评分和术后第1天CRP比较，均无统计学差异（均P＞0.05）（表1）。

表1 BAET组与ABBA组一般资料及手术相关指标比较（±s）

表1 BAET组与ABBA组一般资料及手术相关指标比较（±s）

术后第一天CRP ABBA 组 54 34.5±11.6 3.1±1.1 85.5±23.2 10.1±3.0 89±1.7 72.36±52.30 0.25±0.4 7.9±2.34 BAET 组 84 31.1±10.8 2.9±1.3 74.4±11.9 10.3±4.1 80.1±1.4 82.8±61.2 0.32±0.7 6.5±3.2 t 1.54 1.44 1.62 1.75 1.9 0.48 0.79 0.95 P 0.95 ＞0.05 ＞0.05 0.08 ＞0.05 0.63 0.43 0.34组别 n 年龄(岁)肿瘤直径（cm）手术时间（min）出血量（mL）手术分离皮瓣面积（d）引流量（mL）术后第一天VAS评分

2.2 术后并发症及随访

术后并发症BAET组为2例，均为喉返神经损伤，发生率为2.4%；ABBA组发生术后并发症1例，发生率为1.9%，两组均为暂时性喉返神经损伤，术后1～3个月恢复正常；两组间无统计学差异（χ2=0.03，P=0.86）。两组患者均于术后3～4 d出院。术后随访4～24个月，无复发，BAET组有18例胸前有疤痕疙瘩，发生率为21.4%，ABBA组手术切口愈合美容效果满意。

3 讨 论

Gagner[1]首先报道内镜在甲状腺外科的应用以来，随着技术的进步获得更佳的美容效果，近年来报道了各种手术方式：如腋窝径路[2-4]、胸前壁或乳晕径路[5-6]、以及一些腋窝乳晕联合径路[7-10]、经口腔内镜甲状腺手术[11]及单孔甲状腺手术[12]等。适应证也不断的扩大[13-15]，目前常用的内镜甲状腺手术方法为BAET，其操作容易，视野符合开放手术的习惯，而且可以处理双侧病变，但该径路术后在胸前易出现小的手术疤痕，甚至有的出现疤痕疙瘩 ，不但影响美观，还可引起瘙痒隐痛不适。其原因是胸壁组织致密，血供不丰富，导致从该切口取标本比较困难，特别是较大的标本，需要对切口扩张甚至延长，加大对此切口的创伤，导致术后切口疤痕愈合，虽然对此切口进行了改进，如胸骨旁竖切口，但效果不理想。为此我们探索了双侧腋窝单侧乳晕径路甲状腺手术[16]，但该路径操作难度较大，不容易推广，需要进一步探索更合理的手术径路。

本研究对BAET组与ABBA组比较发现，BAET组的术中出血量为（10.3±4.1）mL，而ABBA组的术中的出血量为（10.1±3.0）mL，两组无统计学差异（t=1.75，P=0.08）；两组的手术时间比较无差异（P＞0.05），原因可能为两组制作皮瓣面积无差异，手术操作过程基本一致有关；因此两组的出血量亦无统计学差异（P＞0.05）。手术分离皮瓣的面积大小与其创伤大小有关，因此内镜甲状腺手术是微创或是巨创存在争议，主要原因为不同径路所分离的皮瓣面积存在差异，即使同一径路不同手术者所分离的面积也不同，本研究BAET组分离皮瓣的面积为（80.1±1.4）cm2，而ABBA组为（89±1.7）cm2，两组间无统计学差异（t=1.9，P＞0.05），说明两组分离的皮瓣面积差异不大；而CRP是反映机体创伤大小的一个指标，两组术后第1天CRP比较也无统计学差异（t=0.95，P=0.34），说明两组对机体的创伤程度无差异；而疼痛是机体对创伤的一种反应，由于两组的创伤程度无差异，所以两组术后第1天VAS评分无统计学差异。

手术并发症是内镜甲状腺手术必须重视的问题，原则是保护神经和腺体的功能，目前对其并发症的发生率报道不一[5，17-21]，并发症发生率的高低主要受以下一些因素的影响：⑴ 手术径路不同，出现的并发症也有一定差别。⑵ 术者的经验和内镜技术。⑶ 内镜下的解剖熟悉程度。⑷ 不同径路的学习曲线存在差异。两组术后并发症发生率无差异，说明这两种手术方式都是安全可行的。

ABBA是在BAET基础上的进一步改进，将原胸壁的小切口转移到腋窝，这样就避免了胸壁的疤痕，乳晕的切口愈合后和乳晕颜色一致，几乎看不到疤痕，而腋窝的切口沿腋窝皱折仅1 cm，由于腋窝皮肤松弛，从此切口取标本更容易，愈合好且隐蔽，ABBA与BAET进行比较各项指标无统计学差异，说明ABBA具有BAET手术一样的临床效果，ABBA的手术入路与BAET手术存在不同，操作上增加了一些难度，如腋窝操作导致操作钳之间的夹角增大，内镜的视野也有一定的偏移等。但并没用使手术时间延长和手术分离皮瓣面积的增大，也没用增加创伤程度和术后疼痛程度，而术后并发症两种手术径路无统计学差异，虽有学者[22]认为ABBA处理双侧病变困难，但笔者的观察孔放在中间，同样可以处理双侧病变，与BAET的手术适应证也是相同的，由于ABBA胸壁没有手术疤痕，腋窝切口取标本容易且隐蔽，切口美容效果比BAET 好。

总之，与常用的内镜手术方法BAET相比，ABBA手术方法是安全可行的，解决了BAET胸前疤痕及标本取出难的问题，可以作为BAET的替代的手术方式。

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