“最下途径法”解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用

赵沨，王培斌，王锡宏，姚宝石，钟伟，许克，刘磊，陆琪，胡秋石，李伟，梁启弘

[1.安徽省淮南市第一人民医院 普通外科，安徽 淮南 232000；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）甲乳外科，安徽 合肥 230001]

随着需要手术治疗的甲状腺疾病的发病率逐渐升高，也出现了甲状腺手术相关并发症增加的报道。尤其是其中喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）的损伤，一旦出现对于以语言表达为职业的人群是灾难性的，对于手术者也会出现各种法律和人情的困扰，所以寻找手术中如何避免神经损伤的更好方法，对于医患双方都是至关重要的[1]。现阶段在甲状腺手术，尤其是腺叶全切手术中，对于是否常规全程显露RLN仍有争议，但大多数的学者还是推荐常规如此操作的。显露RLN在临床上有多种方法，但主要是参照相关解剖标志总结的“上、中、下”3种途径为主[2]。以上几种方法各有优缺点，在临床实际应用中结合使用，可以解决大多数问题。然而在一些特殊情况下，如：甲状腺病灶较大，尤其是病灶在上级处、甲状腺肿大或粘连明显导致周围解剖异常、既往有手术史需再次手术等患者，以上各种途径均有局限，适用不佳。所以现在参考日本学者提出的“宫内法”，总结一种新的“最下途径法”用于甲状腺手术中寻找RLN。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年12月—2018年4月淮南市第一人民医院普通外科，在甲状腺手术中使用“最下途径法”寻找RLN的22例手术患者临床资料，其中男3例，女19例。该22例患者均是手术操作相对较复杂的病例，手术方式以甲状腺叶切除术为主。其中因甲状腺良性疾病行单侧或双侧甲状腺叶切除术患者17例，因甲状腺恶性肿瘤行甲状腺癌根治术患者5例。包括既往有甲状腺手术史，再次手术时局部粘连明显导致解剖异常，使用既往传统方法暴露RLN不易者3例；因甲状腺病灶巨大导致局部解剖变异、水肿明显，操作时考虑RLN可能不在正常位置，使用既往传统方法暴露RLN不易成功，病灶平均直径在2～3 cm左右，甚至部分病灶直径超过5 cm者12例。

1.2 手术方法

1.2.1 术中一般处理 所有患者均采用气管插管全麻的方法，取平卧、垫高肩部、颈部后仰的体位，常规消毒铺巾单后，以胸骨上两横指处行低领式弧形切口，长度一般在两侧胸锁乳突肌内侧缘之间。电刀上下锐性游离颈阔肌皮瓣后，打开颈白线后适当于甲状腺真、假被膜之间游离，探查甲状腺病灶并再次决定具体手术术式，及根据冷冻病理决定是否需要清扫淋巴结。

1.2.2 “最下途径法” 该组患者手术过程中均以“最下途径法”常规寻找并解剖RLN，以达到保护及避免损伤的目的。在以“最下途径法”常规寻找并解剖RLN时，笔者参考既往文献[3]提到的“RLN三角”的概念，在以“最下途径法”操作时，在左右两侧均需注意“寻找三角”的建立，其内侧壁皆设定为气管侧壁，外侧壁均为劲总动脉内侧壁下段，下顶点瞄准为胸廓入口内，上基底假想由牵拉的甲状腺下级下缘构成。但在具体操作时，左右两侧因解剖结构的异常，寻找神经的具体方法及注意要点不尽相同（图1）。

1.2.2.1 寻找右侧RLN 在排除“喉不返神经”存在的因素后[4-5]，因右侧RLN在约T1椎体水平，自颈动脉鞘后方穿出椎前筋膜，以向内、上、前方向进入气管食管沟[6]；所以，寻找右侧RLN时需先直接暴露出颈总动脉，沿右侧颈总动脉下段内侧缘向下解剖，尽量暴露出发出右侧颈总动脉根部的无名动脉后拉向外侧，再将气管向对侧牵拉，将右侧“寻找三角”内的脂肪结缔组织绷紧后，以血管钳从右侧颈总动脉根部深面，垂直于气管那一边方向分离，在其中即可以寻找到右侧RLN主干，并可沿主干继续向上追踪，以确认全程走行方向（图2）。

图1 “寻找三角”示意图 A：左右“寻找三角”的毗邻关系；B：左右“寻找三角”与锁胸关节的关系Figure 1 Schematic pictures of the “searching triangle” A: Relationship between the left and right “searching triangle”; B: Relations of the left and right “searching triangle” with the sternoclavicular joints

图2 右侧RLN在无名动脉发出的颈总动脉根部内侧，斜行向上进入右侧“寻找三角” A：已全程暴露的右侧RLN；B：颈总动脉根部内侧壁作为参照物，便于寻找右侧RLN时定位；C-D：右侧颈总动脉根部内侧壁，除了右侧RLN无其他重要条索状结构Figure 2 The right RLN locating in the interior side of the root of the common carotid artery from the innominate artery,and entering the “searching triangle” with an obliquely upward direction A: Full exposure of the whole length of the right RLN; B: Using the interior side of the root of the common carotid artery as a reference for location during search of the right RLN; C–D: No essential structures besides the right RLN in the interior side of the root of the right common carotid artery

1.2.2.2 寻找左侧RLN 左侧出现“喉不返神经”比较少见[7]，一般左侧RLN在T4椎体水平绕主动脉弓上行，在T2椎体水平基本平行于气管进入气管食管沟[8]，位置往往较右侧浅一些。所以，寻找左侧RLN时，将左侧颈总动脉及气管分别向两侧牵拉，同样绷紧左侧“寻找三角”内的脂肪结缔组织后，以血管钳在左侧胸锁关节内上方钝性分离，寻找到左侧气管食管沟交界处后，垂直气管壁可以很容易的寻找到左侧RLN主干，并可继续沿主干向上追踪全程（图3）。

图3 左侧RLN在胸锁关节上后方，进入气管食管沟后垂直上行进入左侧“寻找三角”Figure 3 The left RLN locating in the posterosuperior aspect of the sternoclavicular joint,and entering the “searching triangle” with a vertically upward direction after reaching the tracheoesophageal groove

2 结 果

2.1 全组患者手术结果

此22例甲状腺手术患者均属于操作相对困难者，在手术过程中使用“最下途径法”寻找RLN，手术中均成功寻找到RLN共26条，其中右侧RLN 14条，左侧RLN 12条，手术中均未见“喉不返神经”型的存在。

2.2 既往有甲状腺手术史者手术情况

既往有手术史的患者3例，尤其是患侧既往有手术史的病例，采用“最下途径法”寻找RLN，避开了因既往手术操作而形成的局部粘连区域，在手术的初始阶段即确认了RLN主干走行方向。并且寻找患侧RLN的时间均在5 min之内，出血量均在2～5 mL之内。手术后观察患者声带活动情况及发声均未见明显损害；手术后1例患者表现有一过性“手足、口角麻木”的甲状旁腺功能低下表现。

2.3 甲状腺癌根治术患者手术情况

甲状腺癌根治术患者5例，其中双侧均有病灶2例，既往有甲状腺手术史患者1例。采用“最下途径法”寻找RLN，双侧RLN均能较轻松的全程暴露，所以行甲状腺腺叶切除与中央区淋巴结清扫时顾忌较少，尤其是既往有手术史的患者，使用“最下途径法”后，腺叶切除及VI区淋巴结清扫均较既往手术彻底。术后患者行后继的131I清甲治疗时，可以观察到手术区域残余摄碘组织体积均较小，体积多在1～1.5 g之内；同时使用“最下途径法”手术患者在核医学治疗后，手术野的肿胀、疼痛等无菌性炎性反应均较轻。

2.4 甲状腺良性占位患者手术情况

甲状腺良性占位手术患者17例，手术中使用“最下途径法”显露RLN，共涉及右侧RLN 10条，左侧RLN 8条。因该组患者病灶均较大，直径均在2～3 cm左右，局部解剖关系明显较常有异，使用常规暴露方法失去了常见的解剖定位标志，但使用“最下途径法”寻找RLN，因建立“寻找三角”所需参考的解剖参考物，为不易移位的动脉血管及气管侧壁，双侧RLN主干均能较轻松的暴露出来。甚至我们在临床实践时，发现一部分理论上原本不适用“最下途径法”解剖及寻找RLN的患者，如：腺叶病灶过大的患者，其中部分占位病灶极大（直径＞5 cm），尤其是巨大病灶位于甲状腺下级遮挡“寻找三角”的患者2例，通过结合“中央入路手术”[9]的手术方法，先离断峡部及与气管的粘连后，可以明显上提腺叶位置，从而重新显露出甲状腺下缘及“寻找三角”的位置，进而仍然能够运用“最下途径法”解剖及寻找RLN。

3 讨 论

3.1 甲状腺手术操作中主动地暴露RLN意义

随着甲状腺疾病的发病率逐渐升高，以前需要在大型医疗机构才能进行的一些手术术式，在一些基层医院已能进行，但RLN手术损伤的报道也在快速增加[10-11]。国内、外报道损伤为0.5%～9.4%[12]，损伤的几率会随着手术难度的增加而进一步变大[13]。所以手术中如何避免出现RLN的损伤，对于做甲状腺手术的外科医师来讲及其重要[14]。1938年Lahey等[15]首次提出了在甲状腺手术操作中主动地暴露RLN，可以有效降低RLN损伤的发生率，现阶段对于这个观点虽然仍然有争议[16]，但绝大多数甲状腺专科医师还是持支持意见的[17-19]。那么如何在术中常规的、主动地暴露RLN就成了甲状腺外科专业手术领域的持续热点[20]。

在国内外许多大型甲状腺疾病医疗中心，最新寻找RLN的方法是神经电生理检测系统的应用[21-23]，但此技术并不成熟且费用昂贵，对于我国许多基层医院并不适用，更多的需要在临床解剖技术及操作技巧的总结上寻找方法。

3.2 传统甲状腺手术中寻找RLN的方法

传统上甲状腺手术中寻找RLN的方法，主要有参照相关解剖标志总结的“上、中、下”三种途径为主[24]。⑴ 上路径法：也就是RLN入喉处寻找法，RLN入喉处一般位于甲状软骨、环状软骨和食管交界处为中心的直径1～2 cm范围内[25]，一般较为恒定。笔者在应用“最下途径法”寻找及解剖RLN时，尤其是在一些良性疾病手术，不需要进行淋巴结清扫的手术患者中，有时候也会在找到RLN根部后，参考“上路径法”再寻找到RLN入喉处，然后两点连成直线，仅需要知道RLN大致走型即可。但RLN入喉处位置较深，有甲状腺Berry韧带及悬韧带阻挡，且RLN还存在喉外汇合型等特殊情况，在腺体较大及手术中出血控制不好的患者，操作时容易在视野不清的情况下导致RLN损伤。⑵ 中间路径法：即气管食管沟旁寻找法，此处血管分布稀疏，RLN走形相对固定，在牵拉开甲状腺叶的情况下，只要不是“喉不返神经”等特殊情况，多数情况下耐心寻找RLN总是可以达到目地的。但此处位置较深，在病灶或腺叶较大推挤周围结构，或甚至患者既往有手术史的情况下，会出现周围解剖变异，导致RLN难以寻找及暴露出来，强行操作往往会导致RLN手术损伤。⑶ 下路径法：也叫甲状腺下动脉途径或下旁腺途径法，可以在游离出甲状腺下级并向内上方牵拉的前提下，找到斜向横行的甲状腺下动脉或者位于动脉末梢的下甲状腺旁腺，然后在其下方寻找RLN走形，往往可以找到。但因为左右两侧RLN走形方向的不同原因，运用“下路径法”寻找RLN走形时，常常会出现“左侧一定能够找到，右侧只能随缘”的尴尬情况。若既往有手术史，以此方法操作，更是往往会导致局部出现，手术损伤RLN或者甲状旁腺。

3.3 “最下途径法”解剖RLN术中优势

笔者查阅了国内外大量文献，关于“最下途径法”解剖RLN的文献报道不多，其中只有日本甲状腺专科隈病院的宫内教授[26]发表了较多文献。参考我院具体情况，笔者总结了一些病例，发现以“最下途径法”寻找RLN有着独特的优点：⑴ 无论左右侧，以“最下途径法”寻找并解剖RLN时，在“寻找三角”的建立时所依据的解剖结构及相互解剖关系均是恒定的，相对而言体积较大、不易移位或易于触及显露的。笔者在手术中证实，不论是因为病灶及腺体太大导致解剖变异，或既往手术史导致局部粘连术野，均很少累及“寻找三角”所位于的气管食管沟下段。甚至在一些已有淋巴结转移的甲状腺恶性肿瘤患者中，转移的淋巴结也不会同“寻找三角”的构成（气管及动脉壁）有明显粘连；这会使手术操作变的相对简单及低风险。⑵ 左右两侧RLN在该段均无喉外分支发出，条索状的结构仅有少许小静脉，余下的仅有一单支主干走行，操作时容易辨识，并且操作导致出血以小静脉渗出为主，量不多也容易处理。熟练掌握“最下途径法”显露RLN后，因知道此处无重要结构，在“寻找三角”区操作顾忌较少，暴露RLN主干下段一般比较果断，可以明显较少手术时间。⑶ 使用“最下途径法”显露RLN，在“寻找三角”显露神经主干时，操作区域内均是疏松的脂肪及淋巴组织，实践操作可以证实该区域RLN有一定的游离度，在该部位寻找RLN时，尤其是右侧RLN，即使以血管钳拨动也不会导致神经损伤。使用“最下途径法”解剖及寻找RLN是一种安全快捷的方法，具有出血少、耗时短、无失败、易重复等优点。

笔者在实际应用“最下途径法”显露RLN时，证实此方法手术操作优势明显，尤其是在既往有手术史、局部粘连的患者；或者一侧甲状腺叶为恶性肿瘤全切了，而对侧腺叶未切除，行“中央组淋巴结清扫术”的情况下，更可以使用该方法适当分离以看清对侧RLN下段主干，有利于明确廓清范围，在尽可能不损伤对侧RLN的前提下，更干净的完成Ⅵ区淋巴结的清扫。

3.4 “最下途径法”解剖RLN注意事项

因为解剖差异，以“最下途径法”解剖及寻找RLN时，左右两侧是有区别的。寻找左侧RLN时，气管及食管是最重要的解剖标志；寻找右侧RLN时，右侧颈总动脉根部及其发出处的无名动脉是最重要的解剖标志。

当然，任何方法均有其局限性，在一些特殊情况下，如：胸骨后甲状腺等就无法利用此方法。且以“最下途径法”解剖及寻找RLN方法操作时，在辨认甲状旁腺经验不足的医师手里容易出现“下位甲状旁腺”血供的损伤，进而出现下旁腺功能异常。所以“最下途径法”解剖及寻找RLN方法既不是万能的，也更不是简单问题复杂化。

总结并推广“最下途径法”，最重要的意义在于传统寻找RLN手术方法之外，提供了一种新的思路和方法，并且是标准化及易于重复的。笔者在科室推广该方法用于甲状腺手术时，普外科多病区很快掌握并应用于临床实践，对于培训科室低年资医师手术的标准化、流程化也起到了较好的效果。

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