不同发病性质脑卒中病人早期功能损伤特点、康复效果和预后生存质量的相关性分析

脑卒中是在高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒及肥胖等危险因素作用下，由于脑部血管突然破裂或血管阻塞造成血液循环障碍引起脑组织损伤的一组疾病，临床上根据不同发病性质可分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中[1]。近年来，随着脑卒中的康复医疗实践深入发展，大部分病人康复受益[2]。有研究显示，脑卒中早期功能损伤与康复效果有关，早期认知功能、运动功能损伤可预测康复治疗后功能独立性[3-4]。在脑卒中康复治疗实践中，由于缺乏循证理论依据，多数临床医生制定康复治疗计划时仅依靠经验，未区分不同发病性质，导致康复治疗效果受到一定程度限制。本研究选择82例脑卒中病人为研究对象，探讨不同发病性质脑卒中早期功能损伤特点及其与康复治疗后功能独立性的相关性、治疗后功能独立性与预后生存质量的相关性，以期为脑卒中康复治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2015年5月在我院住院接受康复治疗的脑卒中病人82例为研究对象，均为急性脑卒中。纳入标准：符合中华人民共和国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南中的脑卒中诊断标准，所有病人经头颅CT或MRI检查证实；发病至入院时间<30 d；首次发病或有脑卒中病史但无明显偏瘫；一般资料完整，积极配合康复治疗，按要求完成本研究所有调查项目。排除标准：不符合纳入标准任意一条；有心肾功能障碍、恶性肿瘤、严重消耗性疾病者；卒中发病前并发痴呆、严重躯体并发症者；日常生活不能自理、有明显认知功能障碍及意识模糊者；由于文化程度较低不能完成本研究中相关调查项目者。根据不同发病性质将82例病人分为出血组(33例)和缺血组(49例)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 康复治疗方法 所有脑卒中病人的康复治疗均中国脑卒中康复治疗指南(2011版)[5]为依据，由我院专业康复医师、治疗师对其功能损伤情况进行评估，康复医师根据评估结果制定治疗方案，之后由治疗师根据治疗方案进行康复治疗。具体康复治疗方案：以Bobath方法为主的神经促通训练、躯干控制训练、坐位平衡训练、站位平衡训练和步态训练等运动疗法；以认知功能训练、上肢精细活运动训练和日常生活能力训练为主的作业治疗；针对失语、构音障碍和吞咽障碍进行语言康复训练；采用肌电生物反馈治疗、低频或中频电疗、磁疗和激光治疗等物理疗法进行康复治疗；结合中医传统康复疗法进行康复治疗[6-7]。所有病人治疗频率为每周5 d，每日4 h～5 h，两组病人治疗方案和治疗时间一致。

1.2.2 评定方法 早期功能损伤评估：采用欧洲脑卒中量表(ESS)评分进行评估，包括14个项目，满分100分，得分越低说明神经功能损伤越重；日常生活能力采用改良巴氏指数(MBI)评分进行评估，共10个项目，满分100分，得分越高表示日常生活自理能力越好；认知功能采用简明精神状态检查量表(MMSE)评分进行评估，共7个方面30个题目，满分30分，得分越高说明认知功能越好；采用Sheikh躯干控制测定法(Sheikh法)评估病人躯干控制能力，共4个项目，满分100分，得分越高说明躯干控制能力越好；平衡功能采用Fugly-Meyer平衡量表(FMB)评分进行评估，共7个项目，满分14分，得分越高说明平衡能力越好；肢体运动功能采用Fugly-Meyer运动量表(FMA)评分进行评估，上肢33个项目，下肢17个项目，满分100分，得分越高说明肢体运动功能越好。

康复效果：于康复治疗1个月后，采用功能独立性量表(FIM)评分进行评价，包括运动功能的13个项目和认知功能的5个项目，共18个项目，满分126分，得分越高说明功能独立性越好。

预后生存质量：于病人出院后6个月，由随访人员采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评分进行评估，包括生理、心理、社会和环境4个领域，共26个问题，正向结构问题直接计分，负向问题反向计分，领域得分为所属问题平均得分×4，每个领域满分20分，得分越高说明生存质量越高。

1.3 观察指标 比较两组病人ESS、MBI、MMSE、Sheikh法、FMB、FMA、FIM和WHOQOL-BREF得分情况；采用直线相关性分析法和多元线性回归分析法分析两组病人ESS、MBI、MMSE、Sheikh法评分、FMB和FMA得分与FIM得分的相关性；采用直线相关性分析法分析FIM得分和WHOQOL-BREF各领域得分的相关性。

2 结 果

2.1 两组病人入院时各功能损伤量表评分结果比较 入院时，出血组病人MBI评分、Sheikh法评分和FMB评分显著低于缺血组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；出血组ESS评分、MMSE评分和FMA评分低于缺血组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

组别nESS评分MBI评分MMSE评分Sheikh评分FMB评分FMA评分出血组3356.68±8.3436.74±7.8621.54±4.6839.19±5.364.68±1.0337.87±8.75缺血组4959.37±9.2649.63±10.3524.28±4.0655.68±9.236.92±1.4742.69±9.38t值-1.024-3.726-0.635-4.012-2.686-0.874P 0.096 0.000 0.574 0.000 0.003 0.426

2.2 两组病人康复治疗后FIM评分及随访WHOQOL-BREF评分比较 康复治疗1个月后，出血组FIM评分显著低于缺血组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；病人出院后第6个月随访WHOQOL-BREF量表生理领域和心理领域评分出血组显著低于缺血组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，社会领域和环境领域评分出血组低于缺血组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

组别n FIM评分 运动功能认知功能总分 WHOQOL-BREF评分 生理领域心理领域社会领域环境领域出血组3348.79±7.6613.76±3.2861.95±11.4310.36±1.2510.52±1.3313.78±1.7412.83±1.65缺血组4960.26±10.7820.54±4.2680.76±14.3815.24±1.8816.37±2.7314.12±1.7713.08±1.68t值-4.362-3.165-5.031-2.483-2.764-0.737-0.492P 0.000 0.000 0.000 0.007 0.005 0.618 0.734

2.3 两组病人入院时各量表评分与FIM评分的相关性分析 以治疗前各量表评分结果为自变量，以康复治疗1个月后FIM评分结果为因变量进行相关性分析。直线相关性分析结果显示：两组病人治疗前各量表评分与治疗后FIM评分均呈正相关关系(r>0)，出血组治疗前各量表评分与FIM评分存在线性相关(r>0.3)；缺血组除MMSE评分与FIM评分无相关性(r<0.3)，其余治疗前各量表评分与治疗后FIM评分存在线性相关(r>0.3)。详见表4。多元线性回归分析结果显示：出血组病人ESS评分、FMB评分和MMSE评分为有意义自变量，缺血组病人ESS评分、MBI评分、FMA评分和MMSE评分为有意义自变量。详见表5。

表4两组病人入院时各量表评分与FIM评分的相关性分析(r值)

组别ESS评分MBI评分MMSE评分Sheikh评分FMB评分FMA评分出血组0.707 30.600 70.650 30.580 20.592 40.504 6缺血组0.808 70.750 10.291 20.691 30.763 10.779 3

表5 两组病人入院时各量表评分与FIM评分的相关性多元线性分析

2.3 两组病人FIM评分与WHOQOL-BREF评分的相关性分析 两组病人FIM运动功能得分、认知功能得分与WHOQOL-BREF生理领域、心理领域、社会领域和环境领域得分均呈正相关(r>0)，但两组病人FIM认知功能得分与WHOQOL-BREF环境领域得分无相关性(0r缺血组)。详见表6。

表6两组病人FIM评分与WHOQOL-BREF评分的相关性分析(r值)

组别FIM评分 WHOQOL-BREF评分 生理领域心理领域社会领域环境领域出血组运动功能0.546 20.654 80.396 20.465 3认知功能0.369 10.365 20.427 60.069 3总分 0.529 30.643 60.442 10.413 5 缺血组运动功能0.422 30.546 10.331 10.364 7认知功能0.312 50.310 50.323 60.054 8 总分 0.429 40.534 20.337 40.347 2

3 讨 论

世界卫生组织将健康定义为无躯体疾病和缺陷，有完整的生理、心理状态和社会适应能力。康复医学强调通过功能训练和功能代偿，帮助病人最大限度改善其受损功能，更好地促进病人的康复。脑卒中是中老年人群常见的疾病之一，具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率的“四高”特点，脑卒中发生后，对脑组织造成一定范围、程度的损害，产生复杂多样的神经性精神症状，严重危害病人的健康和生命安全。已有研究证实：对脑卒中病人实施康复治疗，能明显改善病人的平衡功能、日常生活能力和预后生存质量[8-9]。脑卒中康复治疗实践，由于缺乏丰富、科学的循证学依据作为参考，临床实践中对康复治疗方案的制定多根据临床经验，通常情况下未针对卒中病变性质不同而有所区分。脑卒中根据不同病变性质可分为缺血性脑卒中(又称为脑梗死)和出血性脑卒中(包括脑出血和蛛网膜下隙出血)两大类。由于出血性脑卒中和缺血性脑卒中病理改变不同，其对运动功能、神经功能的损害也不同[10]。出血性脑卒中发病急骤、进展迅速、颅内压急剧升高，因而发生脑组织水肿和坏死情况严重；缺血性脑卒中上述病理变化相对较轻，发病早期神经功能及对脑组织的损伤较轻[11-12]。本研究入院时出血组病人MBI评分、Sheikh法评分和FMB评分显著低于缺血组；出血组ESS评分、MMSE评分和FMA评分略低于缺血组。说明与缺血性脑卒中比较，出血性脑卒中的神经功能损伤程度更严重，日常生活能力障碍、认知功能障碍更严重，病人躯干控制能力、平衡能力、肢体运动功能更差。

本研究结果显示：康复治疗1个月后，出血组病人FIM运动功能评分、认知功能评分和总分均显著低于缺血组，说明缺血组病人康复治疗后功能独立性明显优于出血组，出血性脑卒中康复效果不及缺血性脑卒中的康复治疗效果；第6个月随访调查显示，出血组病人WHOQOL-BREF生理领域和心理领域评分均显著低于缺血组，社会领域和环境领域评分也略低于缺血组，说明缺血性脑卒中病人通过康复治疗可改善预后生存质量。相关性分析结果显示，脑卒中病人早期神经功能损伤评分、日常生活能力评分、认知功能评分、躯干控制能力评分、平衡功能评分、肢体运动功能评分与康复治疗后的功能独立性及预后生存质量均存在正相关关系，而出血性脑卒中早期功能损伤与康复治疗后的功能独立性及预后生存质量的相关程度高于缺血性脑卒中。

综上所述，不同病变性质脑卒中病人早期功能损伤程度不同，与康复效果和预后生存质量的相关程度不同，因而制定康复方案和实施康复治疗时需要考虑病变性质，针对性实施康复治疗。

参考文献：

[1] 刘瑛娜,詹一,章华米,等.出血性和缺血性脑卒中发病情况分析[J].心脑血管病防治,2014,14(3):238-239.

[2] 臧运华,李淑景,唐明,等.三级中医综合康复对脑卒中神经和运动功能的疗效[J].中国康复理论与实践,2013,19(8):752-754.

[3] 李范强,梁海棠,吴巧云,等.早期强化认知功能训练结合被动运动对脑卒中患者康复的影响[J].广东医学,2015,36(4):581-583.

[4] 于梅青,袁栋才,魏琰,等.早期强化认知功能训练结合运动想象疗法对脑卒中康复的促进作用[J].中国康复医学杂志,2014,29(3):267-269.

[5] 中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室,等.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

[6] 王书秀,王琪,安晓蕾,等.神经肌肉电刺激联合康复治疗对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].河北医药,2013,35(23):3584-3585.

[7] 脑血管病三级康复治疗方案研究课题组(A组).三级康复治疗改善脑卒中偏瘫患者综合功能的临床研究[J].中国康复医学杂志,2007,22(1):3-8.

[8] 李擎,乔蕾,吴芳玲,等.个体化主动康复治疗对脑卒中恢复后期患者综合功能和生存质量的影响[J].中国康复医学杂志,2013,28(11):1051-1054.

[9] 彭立伟,谢仁明,曹红桂,等.早期康复干预对脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(8):2040-2041.

[10] 周辉,周少珑.早期高压氧对缺血性脑卒中患者神经功能、运动功能和生活质量的改善作用分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,13(10):36-37.

[11] 袁大华,张虹桥,章成国,等.首发急性缺血性脑卒中患者认知功能变化及其与相关因素关系的分析[J].中华神经医学杂志,2012,11(11):1098-1105.

[12] 徐平,向绪林,郭桂香,等.出血性卒中与缺血性卒中危险因素对比分析[J].现代中西医结合杂志,2013,22(10):1089-1090.