饮食干预对脑卒中便秘病人疗效的影响

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便秘是脑卒中的常见并发症，流行病学调查显示，脑卒中便秘的发生率高达30%～60%[1-2]，目前其发病机制不明，认为与卒中后自主神经功能紊乱、运动量减少、饮食习惯改变及药物作用等有关[3]，不仅影响病人的生活质量，而且易诱发和加重脑血管疾病，同时为心绞痛、脑出血等疾病的危险因素[4]。有研究表明，对脑卒中病人进行饮食管理，增加不饱和脂肪酸的摄入可改善卒中后便秘症状，提高病人的生活质量。本研究探讨饮食干预对脑卒中便秘病人临床症状、疗效及体内脂肪酸的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集丹阳市人民医院神经内科2015年12月—2016年10月脑卒中病人40例经头颅CT和核磁共振诊断为脑卒中病人。入选标准：病人Barthel指数评分>45分；便秘发生在脑卒中之后；年龄18岁～80岁，生命体征平稳，意识清醒。排除标准：意识不清楚；病情不稳定；习惯性便秘病人。随机分为对照组和试验组，试验组男12例，女8例，年龄21岁～64岁(36.94岁±13.10岁)；对照组男10例，女10例，年龄21岁～64岁(39.71岁±11.55岁)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组均使用灸法，选穴：天枢、关元、气海、足三里，肾枢，将点燃的艾条在距皮肤2 cm处进行艾灸，病人自觉局部皮肤有温度，皮肤微红为标准，每个穴位艾灸10 min，7 d为1个疗程，共治疗两个疗程。两组在温灸基础上保证日常足够饮水量，进食易消化、富含维生素食物，顺时针按摩腹部，针刺募穴，训练定时排便，依据2013年修订的《中国居民膳食营养素参考摄入》中中国居民膳食蛋白质、碳水化合物、脂肪和脂肪酸的参考摄入量及中国居民膳食宏量营养素的可接受范围[5]，试验组在此基础上每日口服10 mL橄榄油，1周内食用鱼类800 g。

1.3 试验方法 试验仪器：Agilent 1290 UPLC超高效液相色谱仪(安捷伦)，Agilent 6460 三重四级杆色谱仪(安捷伦)。试验标准品：1-oleoyl-sn-glycero-3-phosphocholine(L1881-5MG，Pcode：1001972768)，1-stearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine(L2131-5MG，Pcode：1001769988)

1.4 试验步骤 样品处理：取血清样品200 μL置于EP管中，加甲醇300 μL沉淀蛋白，混匀，置于4 ℃，以12 000 r/min离心10 min。LC-MS分析：色谱条件，色谱柱：Aglient ZORBAX Hilic Plus C18；柱温25 ℃；流速0.4mL/min；进样量5μL；流动相：乙腈(A)-0.1 %甲酸水溶液(B)梯度洗脱，具体程序详见表1。

表1 流动相梯度程序

质谱条件：采用电喷雾离子源(ESI)，干燥气温度设定为350 ℃，干燥气流量为10 L/min，毛细管电压为4 000 V(+)，3 500 V(-)。选择正离子扫描方式，多反应检测模式(MRM)，其他特征参数见表2。

表2 质谱选择通道及相关参数

1.5 疗效评估 大便每日1次，大便形状布里斯托大便分类法(Bristol)分级4级～6级为显效；大便每周3次，Bristol分级2级～3级为有效；大便次数小于每周3次，Bristol分级1级～2级为无效。

2 结 果

2.1 两组病人硬脂酰溶血卵磷脂和油酰溶血卵磷脂比较(见表3，图1，图2)

时间组别n硬脂酰溶血卵磷脂油酰溶血卵磷脂治疗前试验组202.632±0.1821)3.676±1.2541)对照组201.969±1.2183.248±1.296治疗后试验组202.153±0.1531)4.676±1.3881)对照组201.996±1.1183.248±1.096 与对照组比较,1)P<0.01。

图1 治疗后油酰溶血卵磷脂

图2治疗后硬脂酰溶血卵磷脂

2.2 两组治疗前后硬脂酰溶血卵磷脂/油酰溶血卵磷脂比较(见表4)

组别n治疗前治疗后差值对照组200.735±0.3400.774±0.4481)0.039±0.108试验组200.607±0.3210.682±0.3321)0.075±0.011 与同组治疗前比较,1)P<0.05。

2.3 两组临床疗效比较(见表5)

表5 两组临床疗效比较 例

3 讨 论

脑卒中后便秘是指病人在急性脑血管疾病后出现排便障碍或排便困难的临床表现[6]，有研究显示卒中后7 d便秘的发生率高达50.88%[7]，目前关于其发病机制尚不清楚，研究显示可能与卒中后自主神经功能紊乱导致盆底肌肉功能的失迟缓有关[8]：发病后由于长期卧床，病人活动量大幅度减少，肠蠕动随之减慢；卒中治疗药物的副作用；脑卒中后病人饮食过于精细，粗纤维食物食用过少，导致大便干结等。治疗包括饮食疗法：指导病人进食易消化，富含维生素及粗纤维的食物；按摩，针灸治疗：常用方法顺时针按摩腹部，针刺募穴同时配合电针；耳穴压豆：常选取皮质下、脾穴、三焦穴等等[9-11]；药物治疗有促动力药、通便药等；另外还有生物反馈治疗、肛门牵拉训练、认知行为干预、心理治疗等[12]。

中医认为本病是由于脑卒中后病人长期卧床，饮食受限等，导致机体脏腑功能虚弱，阴阳失调，气血两虚。气血虚推动无力，肠道失于濡养，均可导致便秘。作为中医传统疗法艾灸，具有温养经络，助养正气功效，配合穴位(足三里调达肠胃，天枢通调大肠腑气，关元、气海、肾枢温补肾阳)药性通过温度直达人体，达到治病求本目的[13]，临床研究显示，单纯中医疗法治疗脑卒中后便秘效果未达到理想疗效。

经过大量文献和研究发现，食物中不饱和脂肪酸增加可缓解脑卒中便秘的症状。长期使用可降低血糖，调节血脂，保持大便通畅，同时可预防脑血管疾病复发。其机制可能是：大量食用不饱和脂肪酸，可刺激肠黏膜，导致胆汁、胰液及肠液大量分泌，肠道内容物水分增多，肠蠕动增强，保证大便通畅[14-15]；食用橄榄油、鱼类等高含量不饱和脂肪酸食物，同时还摄入丰富的水溶性维生素B1、B2、C和脂溶性维生素A、K及大量微量元素，刺激大脑皮层对肠道平滑肌的调节和促进副交感神经的兴奋，激发肠蠕动加快，产生排便效应；肠道菌群结构对肠道内环境平衡起重要作用，人体正常情况下，肠道菌群结构稳定，宿主表现为不致病。流行病学研究显示，有益菌在正常人肠道内高达70%，便秘人群中15%，脑卒中后便秘病人3%～12%，通过多不饱和脂肪酸的饮食补充，可增加肠道益生菌，如双歧杆菌、乳酸杆菌，同时减少有害菌金葡萄球菌和梭杆菌的数量，减少便秘发生[16-19]。多不饱和脂肪酸如何影响细菌变化的机制仍未确定，因此，调节肠道菌群具体机制仍有待阐明。有研究显示食用不饱和脂肪酸可调节脑卒中后紊乱的自主神经，恢复盆底肌肉，具体机制有待进一步研究。

本研究中试验组温灸治疗联合食用橄榄油及鱼类，临床疗效高于对照组，通过液相质谱检测发现试验组不饱和脂肪酸高于对照组，饱和脂肪酸低于对照组，可有效缓解卒中后便秘，关于具体理论机制，需要进一步动物实验与临床大样本研究进行分析，以期为临床治疗提供新治疗方法。

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