不同中医证型射血分数保留心力衰竭病人血脂水平的变化

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随着现代医疗科研与临床技术水平提高，对射血分数降低心力衰竭病人的治疗(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)积累丰富的临床经验和循证依据[1-3]，但对射血分数保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF)研究较少，目前对HFREF有效的治疗方法是否适用于HFPEF尚存在争议[4]。近年来，中医药治疗HFPEF方面取得一定进展[5-6]，而血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素[7]。本研究通过比较HFPEF不同证型之间血脂水平，探讨HFPEF各中医证型血脂水平的临床特征，以期为中医辨证论治HFPEF提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]中HFPEF诊断标准，中医辨证分型参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，结合临床，将所有入选病人辨证为气虚血瘀、气阴两亏、痰瘀互阻、阳虚水泛4型。

1.1.2 研究对象 选取2015年6月—2016年6月中国中医科学院广安门医院心内科住院的HFPEF病人207例，男73例，女134例，年龄74.7岁±10.3岁。其中，气虚血瘀证38例，男15例，女23例，年龄70.7岁±12.0岁；气阴两亏证66例，男18例，女48例，年龄75.9岁±9.6岁；痰瘀互阻证82例，男34例，女48例，年龄75.2岁±10.0岁；阳虚水泛证21例，男6例，女15例，年龄76.3岁±9.0岁。

1.1.3 排除标准 先天性心脏病、瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病及其他结构性心脏病，肺源性心脏病；严重肝、肾功能不全，严重感染，恶性肿瘤，血液系统疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集纳入病人的一般资料，包括：性别、年龄、烟酒史、收缩压、舒张压、体重指数(BMI)、高脂血症史、糖尿病等病史。

1.2.2 实验室检查 病人于入院后次日清晨(禁食>12 h)，抽取空腹静脉血2 mL，用于检测血常规基本指标，仪器为Coulter LH780血细胞分析仪；抽取空腹静脉血4 mL，用于检测血生化及血脂相关指标，仪器为日本OLYMPUS AU 400 全自动生化分析仪。

2 结 果

2.1 不同中医证型病人临床资料比较 不同中医证型病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 不同中医证型病人临床资料比较

2.2 不同中医证型病人血常规及生化指标比较 不同中医证型病人基本血常规及生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

项目气虚血瘀证(n=38)气阴两亏证(n=66)痰瘀互阻证(n=82)阳虚水泛证(n=21)PWBC(×109/L)6.25±1.916.51±1.996.73±2.315.89±1.790.345RBC(×1012/L)4.06±0.744.12±0.604.23±0.544.27±1.100.497PLT(×109/L)200.32±59.81 194.50±57.00 214.96±79.22 209.71±101.480.364Hb(g/L)123.40±22.80 125.32±18.32 127.66±16.41 132.19±38.93 0.439GLU(mmol/L)6.03±1.736.28±2.156.21±1.475.33±1.310.170ALT(U/L)18.66±13.4517.83±11.3617.31±13.6015.85±10.450.865AST(U/L)25.77±20.5321.87±7.71 20.89±9.01 23.11±9.18 0.196BUN(mmol/L)6.32±3.506.06±3.166.52±2.466.87±3.950.690Cr(μmol/L)83.42±40.4881.39±29.3489.10±41.9178.33±24.350.493UA(μmol/L)352.11±116.80353.17±94.04 372.39±103.80385.67±112.410.451K+(mmol/L)4.05±0.374.07±0.394.10±0.374.17±0.440.660Na+(mmol/L)140.32±2.53 141.14±3.17 141.26±2.76 140.57±3.64 0.361 注:WBC为白细胞计数;RBC为红细胞计数;PLT为血小板计数;Hb为血红蛋白;GLU为血糖;ALT为丙氨酸氨基转移酶;AST为天门冬氨酸氨基转移酶;BUN为尿素氮;Cr为肌酐;UA为血尿酸。

2.3 不同中医证型病人血脂水平比较 不同中医证型病人总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)变化趋势为：阳虚水泛证<气虚血瘀证<气阴两亏证<痰瘀互阻证，阳虚水泛证与痰瘀互阻证TC、LDL-C比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其余各证指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

中医证型nTCTGHDL-CLDL-C气虚血瘀证383.94±0.771.43±0.721.10±0.272.23±0.27气阴两亏证663.95±1.101.56±1.221.12±0.292.24±0.75痰瘀互阻证824.24±0.911.60±1.041.14±0.262.44±0.63阳虚水泛证213.49±0.991)1.18±0.561.08±0.281.96±0.711) 与痰瘀互阻证比较,1)P<0.05。

3 讨 论

目前，随着老龄化加速及心血管疾病防治工作进展，HFPEF发病率逐年上升，约占心力衰竭总数的41%～70%[10]，逐渐引起国内外学者重视，成为新的研究热点。分析HFPEF的众多因素，高血压和冠心病为HFPEF的独立危险因素[11]，而血脂代谢异常与HFPEF的发生率明显相关[12]。

多项研究显示，随着心力衰竭病程进展，血脂水平逐渐降低[13-15]，这可能与心力衰竭病人需长期低脂低盐饮食，缺乏脂质合成原材料有关。随着心肌损伤加重，心脏射血功能减弱，中心静脉压升高，胃肠淤血导致营养摄入减少，肝淤血导致胆固醇合成减少，加之心力衰竭病人普遍年龄偏大，脂质运转和代谢水平偏低，多种因素均导致严重心力衰竭病人血脂水平降低。降脂可改善轻度心力衰竭病人预后，对严重心力衰竭病人预后无影响。故通过中医辨证分型，分析各中医证型血脂特点，针对性地进行降脂调脂治疗，具有重要临床意义。

中医认为，血脂属于体内“水谷精微”范畴，明代张景岳指出：“精液和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓为精为血。”由此可见，膏与津液同源，均为人体水谷所化。血脂异常为脾运化水谷精微功能失常，痰浊内生所致，久则兼瘀，痰瘀互阻，影响肝肾，最终累及于心[16-17]。治疗血脂异常关键是痰瘀并重、痰瘀同治[18]。清代唐容川云：“须知痰水之雍，有痰血使然”。汤献文等[19]研究慢性心力衰竭病人血脂证型分布发现，痰瘀互结证病人血脂异常比例明显高于其他证型。本研究痰瘀互阻证TC、TG、HDL-C、LDL-C水平均高于其他各中医证型，与相关研究结果相符。阳虚水泛证多为疾病迁延日久，耗损气血，以致肺、脾、肾功能功能受损，水失运调、泛溢肌肤所致。体内营养精微物质大量耗损，摄入食物由于脏腑运化功能损伤无法及时转化为精微物质。故本研究阳虚水泛证TC、TG、HDL-C、LDL-C水平均低于其余各中医证型，且TC、LDL-C与痰瘀互阻证比较，差异有统计学意义(P<0.05)。房加雄等[20]在老年人心力衰竭与血脂相关性研究发现，随着心功能下降，心力衰竭病人TC、TG、HDL-C、LDL-C均呈下降趋势，这与本研究中处于心力衰竭证候演变终末阶段的阳虚水泛证血脂特征一致。

综上所述，HFPEF中痰瘀互阻证、阳虚水泛证与血脂水平变化密切相关。将宏观证型与微观指标相结合，有利于中医药准确、客观、规范化地治疗HFPEF。由于血脂水平与HFPEF疾病演变进程相关，故仍需进一步扩大样本分层研究。

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