厄贝沙坦与重组人脑利钠肽对风湿性心脏病瓣膜置换术后病人心肾功能的影响

2018-06-05，，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年8期

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风湿性心脏病是由于风湿热活动引起心脏瓣膜受累，导致心脏发生病变，多于冬春季节发病，且青壮年常见，引起心悸、晕厥等临床表现，且可诱导呼吸道感染、心力衰竭等并发症，对病人身心健康造成严重影响[1-2]。临床研究显示，风湿性心脏病症状较重时均需经外科手术治疗，其中瓣膜置换术应用较广泛，临床效果肯定，但主动脉阻断、手术操作等刺激可引起产物堆积、心肌缺氧，主动脉开放后导致再灌注损伤，甚至可诱导心肌出现不可逆受损及坏死[3]。有研究报道，风湿性心脏病瓣膜置换术易引起肾前性或肾内性损伤，降低手术效果[4]。因此临床应加强对风湿性心脏病瓣膜置换术病人心肾功能的保护，从而提高病人的远期预后[5]。厄贝沙坦与重组人脑利钠肽是风湿性心脏瓣膜置换术后的常用辅助药物，二者均可发挥一定程度的心肾保护作用，但临床报道不一[6-7]。本研究比较厄贝沙坦与重组人脑利钠肽对风湿性心脏病瓣膜置换术后病人心肾功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年3月—2016年9月于我院接受诊治的84例风湿性心脏病病人，入选标准：均符合风湿性心脏病诊断标准[8]，风湿热活动为唯一病因，且伴心悸、晕厥等体征，并经X线、超声心动图等明确诊断；瓣膜置换术指证明确(均为二尖瓣膜钙化、增厚，且伴重度或中度关闭不全、狭窄)；心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级。排除标准：其他心脏病变；伴心源性休克病变史；恶性肿瘤；近期伴有外伤或感染。按随机数字表法分为对照组和研究组。对照组42例，男23例，女19例，年龄29岁～65岁(46.21岁±4.38岁)；研究组42例，男22例，女20例，年龄31岁～68岁(47.35岁±4.97岁)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组术后使用厄贝沙坦治疗，厄贝沙坦[每片0.15 g，国药准字J20130049，150207，赛诺菲(杭州)制药有限公司]75 mg口服，连续用药6个月。研究组术后接受重组人脑利钠肽治疗，重组人脑利钠肽(每支0.5 mg，国药准字S20050053，15016，华北制药集团北元有限公司)1.5 μg/kg作为负荷剂量，静脉推注，再以0.01 μg/(kg·min)持续静脉泵入，持续泵入时间48 h～72 h。两组用药期间均接受利尿剂、硝酸酯类、抗血小板聚集、抗凝等药物治疗。比较两组用药6个月时心脏不良事件发生情况。

1.3 观察指标于用药前及用药第3天抽取病人2 mL空腹肘静脉血，将血清进行常规处理并保存。采用酶联免疫法测定磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白I(cTnI)水平。血肌酐、尿素氮、胱抑素C以电化学发光法进行测定，并计算肌酐清除率。

1.4 超声心动图测定于用药前及用药6个月时采用超声心动图测定左室射血分数、收缩末期容积指数、舒张末期容积指数。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较两组治疗前心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组心功能指标于治疗后均升高，研究组变化幅度更小，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

组别n cTnI(μg/L) 治疗前治疗后t值P对照组422.11±0.263.89±0.38-25.0540.000研究组422.13±0.243.27±0.41-15.5510.000t值-0.3667.187P0.7150.000组别 BNP(ng/L) 治疗前治疗后t值P对照组407.21±50.87605.79±76.24-14.0420.000研究组410.44±51.22541.89±67.10-10.0910.000t值-0.2904.077P0.7720.000组别 CK-MB(U/L) 治疗前治疗后t值P对照组41.68±5.1056.96±7.54-10.8780.000研究组40.89±5.8945.11±6.34-3.1600.002t值0.6577.795P0.5120.000

2.2 两组治疗前后超声心动图比较两组治疗前超声心动图比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组超声心动图均于治疗后改善，研究组改善幅度更大，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

组别n 左室射血分数(%) 治疗前治疗后t值P对照组4240.11±5.1144.27±5.79-3.4910.000研究组4240.65±5.8950.98±6.23-7.8080.000t值-0.448-5.112P0.6540.000组别收缩末期容积(mL/m2) 治疗前治疗后t值P对照组52.70±6.6830.42±3.7118.8960.000研究组53.48±7.1124.56±3.0624.2130.000t值-0.5187.896P0.6050.000组别舒张末期容积(mL/m2) 治疗前治疗后t值P对照组84.11±10.1463.39±7.8910.4510.000研究组83.90±11.2855.21±6.8714.0770.000t值0.0895.067P0.9280.000

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较两组治疗前肾功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组血肌酐、尿素氮、胱抑素C均于治疗后升高(P<0.01)，研究组较对照组低(P<0.05或P<0.01)；两组肌酐清除率均于治疗后降低，研究组较对照组高(P<0.05)，差异有统计学意义。详见表3。

组别n 血肌酐(μmol/L) 治疗前治疗后t值P 尿素氮(mmol/L) 治疗前治疗后t值P对照组4273.12±9.2584.89±11.65-5.1270.0007.23±0.959.23±1.16-8.6440.000研究组4274.20±9.8079.11±10.52-2.2130.0297.56±0.988.61±1.09-4.6420.000t值-0.5192.386-1.5662.524P 0.6040.019 0.1210.013组别肌酐清除率(mL/min) 治疗前治疗后t值P 胱抑素C(mg/L) 治疗前治疗后t值P对照组81.11±9.8072.23±8.474.4420.0000.99±0.121.26±0.19-7.7860.000研究组81.87±8.7676.80±8.992.6170.0100.98±0.141.13±0.17-4.4140.000t值-0.374-2.3970.3513.304P 0.708 0.0180.7260.001

2.4 两组心脏不良事件发生情况比较两组均有心力衰竭、心律失常发生，研究组心脏不良事件发生率较对照组降低(P<0.05)。详见表4。

表4两组心脏不良事件发生情况比较例(%)

组别n心力衰竭心律失常发生率对照组424(9.52)4(9.52)8(19.04)研究组421(2.38)1(2.38)2(4.76) 注:两组心脏不良事件发生率比较,χ2=4.086,P=0.043。

3 讨论

风湿性心脏病为一种自身免疫性疾病，多引起主动脉瓣及二尖瓣受累，晚期侵犯多个瓣膜，代偿期症状多不明显，风湿活动频繁发作引起瓣膜纤维化，严重者出现钙化僵硬，导致心脏瓣膜关闭不全甚至狭窄，造成重要器官损伤[9]。风湿性心脏病经瓣膜分离术修复时多实施人工瓣膜置换术治疗，有研究指出风湿性心脏病瓣膜置换术过程中心脏停搏，导致心肌缺血缺氧，引起一定程度的缺血-再灌注损伤，并可产生过多的氧自由基，引起钙超载，导致心肌细胞损伤，增加其通透性，诱导心肌代谢紊乱[10-11]。心肌细胞受到外界因素刺激时导致多种心肌酶释放入血，促进心肌酶浓度增加，cTnI仅于机体心肌组织中存在，参与心肌收缩与舒张过程，肌钙蛋白系统不存在交叉反应，心肌一旦受损，可造成心肌细胞膜的通透性增加，从而诱导cTnI水平升高[12-13]。CK-MB是心肌酶的典型标志物，其水平可反映心肌的受损程度，且特异性及敏感性较高。BNP有利于血管舒张，降低心脏前后负荷，减少心脏做功，增加心室压力、心室重构等，促进BNP的分泌增加[14]。超声心动图能客观评估病人的心肌状态，且有利于并发症的发现。

国内研究显示，心血管手术引起肾脏发生一定程度的缺氧缺血损伤，激活单核细胞及中性粒细胞，刺激白细胞及内皮细胞黏附[15]。缺血引起肾脏血流改变，导致细胞受损，并可结合白细胞，生成毒性的氧代谢产物[16]。临床评估肾功能多采用血肌酐等指标，但肌酐个体差异较大，易受年龄、体重等因素的影响，且仅肌酐清除率降低50%以上时出现升高[17]。尿素氮浓度受肾功能影响同时易被蛋白质分解代谢干扰，影响其测定水平。肌酐清除率是评估肾小球滤过率的常用指标，但受到药物、葡萄糖等因素干扰[18]。胱抑素C作为一种分泌性蛋白质，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其产生较恒定，几乎于任何有核细胞中进行恒定、持续的转录和表达，且年龄、饮食、营养状态、炎症反应等对其无影响[19]。胱抑素C仅在肾脏中代谢、滤过，其分子量小，可自由通过肾小球滤过膜，几乎可于S近曲小管中完全重吸收，进而分解代谢。

风湿性心脏病瓣膜置换术需积极应用合理药物以避免不良事件出现，重组人脑利钠肽能抑制过度激活的交感神经，引起肾脏及心脏去甲肾上腺素浓度下降，且可刺激鸟苷酸环化酶，上调其浓度，下调细胞内钙离子水平，抑制内皮素-1分泌及释放，有利于血管平滑肌舒张[20]。厄贝沙坦是作为一种复合药，能抑制机体的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，同时激活一氧化氮、缓激肽系统，发挥有效的心脏保护作用[21-22]。本研究结果显示，两组治疗后心功能指标均有上升，但研究组上升幅度低于对照组，说明其有利于心功能的保护，可能与其有效降低体循环阻力，缓解心脏负荷，纠正心肌因应激所致的缺血状态[23]。本研究结果显示，应用重组人脑利钠肽治疗后超声心动图的改善效果更明显，进一步证实其对心功能的效果肯定。同时发现，两组血肌酐、尿素氮、胱抑素C均于治疗后升高，肌酐清除率降低，但研究组变化幅度更小，提示其能缓解肾脏损伤，考虑与其抑制肾素合成，避免肾小管细胞凋亡，可利于肾系膜细胞松弛，引起相关毛细血管压力增加，提高肾小球滤过率，缓解肾灌注，有利于钠排泄有关[24]。本研究发现，应用重组人脑利钠肽治疗后心脏不良事件发生率相对较低，提示其远期效果肯定。

综上所述，风湿性心脏病瓣膜置换术后应用重组人脑利钠肽对心肾功能的保护作用强于厄贝沙坦，有利于远期预后。

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