机构改革：用变革回应变革时代

改革涉及的中央和国家机关部门、直属单位超过80个，改革调整幅度之大，触及利益之深，为改革开放40年来之最。

3月21日，《深化党和国家机构改革方案》对外公布，新一轮机构改革“靴子”正式落地。根据方案列出的时间表，中央和国家机关机构改革要在2018年年底前落实到位。

3月31日，国务院机构改革推进会召开，提出了具体的“时间表”和“路线图”：4月中旬，要在确保具备集中办公条件、确保领导班子成员和综合司局实现集中办公的基础上，完成新组建部门挂牌。要抓紧制定“三定”规定，从严核定新组建部门内设机构数量，按照“编随事走、人随编走”的原则核定编制数量，6月底前印发执行。

备受关注的国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫生健康委”）则早在3月27日挂牌，成为最早着手调整的国务院组成部门之一。

随着各机构的陆续调整，这场“下决心解决党和国家机构设置和职能配置中存在的突出矛盾和问题”的改革必将对整个国家经济社会发展带来深远影响。那么，将带来哪些影响？只有在考量改革的时机、背景、逻辑及目标后方能窥得端倪。

机构改革的变与不变

此次改革是改革开放40年来中央层面统筹的第八次机构改革。从时间点来说，遵循了每隔五年进行一次改革的惯例。但与过去7次改革最大的不同是，此次改革打破了以往单纯以国务院机构改革为主的模式，强调党和国家机构改革，把完善党中央机构职能作为改革的重要部分。

在变与不变之间，机构改革总是延续着一个相对恒定的内在逻辑。

过去40年，中国始终处在激烈的经济社会深刻变革之中，频繁的机构改革显然是对变革的适应和回应。由于改革开放40年是计划经济逐渐转向市场经济的40年，因此，机构改革的整体路径就是政府在两股力量的博弈下，不断自我革命、不断寻求新定位。

纵观8次机构改革，可以看到两条明显的规律。一是政府机构不断精简。1982年第一次改革，国务院各部门就从100个减为61个，人员编制从5.1万人减为3万人。此后，国务院各部委、直属机构不断被精简和整合，至2013年国务院组成部门减至25个。此次改革，国务院机构共计减少15个，其中正部级机构减少8个，副部级机构减少7个。

二是政府职能逐渐由“全能型”向“服务型”转变。1988年第二次机构改革提出，转变政府职能是机构改革的关键。1993年提出，改革的核心任务是建立起适应社会主义市场经济体制的行政管理体制。2003年则是在加入世贸组织的背景下，提出了决策、执行、监督三权协调的要求。2008年、2013年的改革则围绕转变职能和理顺职责关系，推进大部制改革。

此次机构改革仍旧坚持简政放权、整合优化的大部制改革方向，但时代背景却发生了巨大变化。

十八大以来，新的领导集体坚持问题导向，突出重点领域，推进了重要领域和关键环节的重大改革，但改革越深入，问题暴露得就越明显。《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》（以下简称《决定》）指出，目前，我国一些领域党政机构重叠、职责交叉、权责脱节问题比较突出；一些政府机构设置和职责划分不够科学，职责缺位和效能不高的问题凸显，政府职能转变还不到位；一些领域中央和地方机构职能上下一般粗，权责划分不尽合理。要解决这些问题，必须深化党和国家机构改革。

链接

链接1 改革开放40年国务院机构8次改革

1982年改革

精简为43个组成部门

改革之后，国务院各部委、直属机构、办事机构从100个减为61个，其中部委机构43个，直属机构15个，办事机构2个，办公厅1个。

1988年改革

精简为41个组成部门

改革后国务院共有68个工作部门，其中部委机构41个，直属机构19个，办事机构7个，办公厅1个。改革在调整和减少工业专业经济管理部门方面取得了进展。

1993年改革

精简为40个组成部门

改革之后，国务院组成部门、直属机构从86个减少到59个，人员减少20%。组成部门40个，直属机构13个，办事机构5个，办公厅1个。

1998年改革

精简为29个组成部门

改革以后，不再保留的部委有15个，新组建4个部委，3个部委更名。组成部门29个，直属机构17个，办事机构5个，办公厅1个。本次改革是历次机构改革中人员精简力度最大的一次，撤销了几乎所有工业专业经济部门。

2003年改革

优化为28个组成部门

本次改革使政府职能集中于经济调节、市场监管、社会管理和公共服务。改革组成部门28个，直属特设机构1个，直属机构18个，办事机构4个，办公厅1个。

2008年改革

优化为27个组成部门

改革涉及调整变动的机构共15个，正部级机构减少4个。改革后国务院设组成部门27个，直属特设机构1个，直属机构16个，办事机构4个，办公厅1个。

2013年改革

优化为25个组成部门

改革以后国务院正部级机构减少4个，其中组成部门减少2个。改革后国务院设组成部门25个，直属特设机构1个，直属机构16个，办事机构4个，办公厅1个。

2018年改革

优化为26个组成部门

改革后，国务院正部级机构减少8个，副部级机构减少7个，除国务院办公厅外，国务院设置组成部门26个。

链接2 历次国务院机构改革卫生部门主要职能演变

与此同时，中国特色社会主义进入新时代，治国理政的任务更加艰巨，对党和国家机构设置及职能配置提出了新的要求。不仅要求立足当前，从党和国家机构职能上为决胜全面小康社会提供保障，而且要求放眼未来，注重解决事关长远的体制机制问题。

基于此，此次党和国家机构改革涉及的中央和国家机关部门、直属单位超过80个，改革调整幅度之大，触及利益之深，为改革开放40年来之最。

改革本着怎样的原则？《决定》讲得很清楚：坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责，加强相关机构配合联动，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮，下决心破除制约改革发展的体制机制弊端，使党和国家机构设置更加科学、职能更加优化、权责更加协同、监督监管更加有力、运行更加高效。

对于各行各业比较关注的政府和市场的关系，《决定》用两个“最大限度”给予回应：减少微观管理事务和具体审批事项，最大限度减少政府对市场资源的直接配置，最大限度减少政府对市场活动的直接干预。

对于医疗卫生行业所在的公共服务领域，本次机构改革要求政府职能部门要把工作重心从单纯注重本行业本系统公共事业发展转向更多创造公平机会和公正环境，促进公共资源向基层延伸、向农村覆盖、向偏远地区和生活困难群众倾斜，促进全社会受益机会和权利均等。

加强和优化政府在社会保障、卫生健康、医疗保障等方面的职能被特别提出。而“推动卫生、健康、养老等公共服务提供主体多元化、提供方式多样化，推进非基本公共服务市场化改革，引入竞争机制，扩大购买服务”则让人看到医疗卫生市场化的前景。

卫生部门职能变迁

在“一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责”的原则下，将国家卫生计生委、国务院医改办、全国老龄委办的职责，工信部的牵头《烟草控制框架公约》履约工作职责，国家安监总局的职业安全健康监督管理职责整合，组建国家卫生健康委也就顺理成章了。

新成立的国家卫生健康委剥离了新农合管理职责和药品及医用耗材的招标采购管理职责，以更加纯粹的身份拥抱更为宏观的健康中国战略。虽然有着看起来比过去更为重要的战略地位，但从“两保合一”管理权之争到完全退出，还是不禁让人感叹，为什么“受伤”的总是卫生部门。

从历史上看，农村医疗保障工作一直是原卫生部的职责。新中国成立后，我国在人民公社基础上建立了农村合作医疗制度，这是一种依靠集体力量举办的自给自足的制度，原卫生部并无实质性工作，基本只扮演宣传号召的角色。改革开放后，随着人民公社的瓦解，农村合作医疗失去了生存的根基，农民医疗保障成为一个大问题。

由于农村人口基数大、经济基础差，改革开放后农村合作医疗制度和农村卫生工作历经几次起伏，始终没有进行下去，成为无实惠而言的“鸡肋”。

1998年机构改革成立了社会保障的主管部门劳动社会保障部，下设医疗保险司。在当时的背景下，有为农村居民建立医疗保障制度的工作要求，但鉴于筹资水平低、覆盖人群广、保障负担重、管理难度大，作为社会保险大管家的原劳保部不愿接手，原卫生部也不愿接手，农村医疗保障工作在相关部委之间来回“踢皮球”。“原卫生部甚至想出一个主意，让农业部去管，但农业部并不接盘。”对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣向《中国医院院长》回忆。

2002年，中共中央国务院出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”，由原卫生部承担新农合的管理职责，医保划江而治的格局就此确定。

新农合启动之初，财政部扶持资金仅为2亿元，首批试点筹资由财政部补助10元，农民自己拿10元，省、市、县三级财政共同拿10元。此后政府补助一路飙升，到2017年，各级财政对新农合的人均补助标准达到450元。截至2015年底，全国新农合参合人数达到6.7亿人，筹资总额从2004年的37.24亿元增长到2015年度的3286.6亿元。

新农合盘子越做越大，原国家卫生计生委与人社部都欲将其“收入门下”。此次国家医疗保障局成立后，一切尘埃落定。

新农合盘子越做越大，人社部将其“收入门下”的动力也越来越足。2013年机构改革提出“三保合一”，城乡居民医保管理权争夺进入白热化，原国家卫生计生委与人社部各自寻找支持力量，论证自己管理城乡医保的合理性与合法性。究竟归谁管理，中央最终没有拍板，而是让地方自行决定。此后，在地方层面，城乡医保管理大多归入人社部门职能范畴，卫生部门渐失大势。此次国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）成立后，一切尘埃落定。

“卫生部门有句话，‘我们就像养儿子，养大了被别人领走了’。”于保荣说，这些年来卫生部门的很多职能都是被一块一块分出去的，一些原卫生部的老人感慨，卫生部慢慢变成职能单一的医政局。

1998年原卫生部职能发生了较大变化。在当年的国务院机构改革中，原卫生部多项职能被划离出去：药政、药检职能交给国家药品监督管理局；国境卫生检疫、进口食品口岸卫生监督检验的职能，交给国家出入境检验检疫局；口岸检疫传染病和监测传染病名录的制定、调整职能，委托国家出入境检验检疫局负责；医疗保险职能则交给新成立的劳动和社会保障部。2003年机构改革，属于原卫生部的食品、化妆品和保健品的审批权和监管权也划归国家药监局，后者借此更名为“国家食品药品监督管理局”。

这些举措清晰地体现出医疗和国民健康领域的分权与制衡。

今后卫生行政主管部门将改变过去重治疗、轻预防的功能定位，转向为人民群众提供全方位全周期的健康服务。

原卫生部权限不断收缩，药监局则权力大扩张，成为一个统一掌管药品、食品、保健品以及化妆品的监管与审批职能的重要权力部门。绝对权力导致绝对腐败，2005年之后药监官员频频落马引起了行业反思。2008年的机构改革中，国家食品药品监督管理总局划归原卫生部管理，为其直属机构。2013年3月，国家食品药品监督管理总局挂牌，不再由卫生部管理，至此，原卫生部与食药系统的分分合合画上了句号。

2013年的机构改革中，国务院整合原卫生部的职责、原人口计生委的计划生育管理和服务职责，组建国家卫生计生委，卫生部的历史就此结束。

在卫生部门职能变迁历程中，整合与分化两种声音一直存在。总体而言，卫生部门职能越来越趋向于向卫生本行业收缩，这导致卫生部门没有动力从保障居民健康的角度去思考和解决问题，而更多从部门和机构的利益去考虑问题。问题的关键是，卫生部门权限越局限，在医药卫生领域出台任何一项改革政策其阻力就越大，达成政策的交易成本就越高。

在2018年这轮改革中，卫生部门职能进一步分化，同时更多健康领域的职能被整合进来，这可以看做是高层对当前状态的一种纠偏。但不管怎么说，部分行业人士期待的整合公共卫生、医疗服务、医疗保险、药品供应和监督等职能的“大卫生部”短期内无法出现。

从“卫生部”到“健康部”

3月26日，国家卫生健康委举办了成立后的首场新闻发布会，会议地址选择在北京医院，聚焦的议题是老龄化和健康教育。这为外界释放了一个明显的信号：今后卫生行政主管部门将改变过去重治疗、轻预防的功能定位，转向为人民群众提供全方位全周期的健康服务。

成立国家卫生健康委的目的，《深化党和国家机构改革方案》明确：树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务。

实际上，在专家眼里，新时代卫生工作方针都体现在“国家卫生健康委”这一称谓中。

“可以说健康已经成为卫生部门工作的主题。称谓中卫生和健康并列，体现了我国目前正处在承续发展的阶段，对过去卫生部门的一系列方针政策要进行承续，同时对于健康中国建设的内容要进行创新。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，这样一个部委的名称，用于对外交流，翻译为英文只能是“健康委员会”，相当于国外的健康部。

于保荣讲到一个例子：由于卫生与健康在英文中都是health，2016年全国卫生与健康大会召开时，原国家卫生计生委国际合作司一位领导感到为难，不知道该怎么翻译会议名称。为何有“卫生”一词，其与“健康”有何区别？于保荣解释，新中国成立之初，全社会只有防病治病的概念，没有健康的概念，于是就把health翻译成卫生，医疗行业就成为卫生行业。在概念局限下，卫生部门和行业工作局限在医疗领域，其他与其无关。现在观念已经转变，大健康概念深入人心。“我的想法是直接把‘卫生’去掉就行了。健康大于卫生，健康行业本身有其规律，主管部门应该扮演公众健康服务部的角色。”于保荣说。

在原国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任杨洪伟看来，尽管卫生与健康在英文中是同一个词，在中文中仔细品味，意思却略有不同。他认为，“卫生”在一定意义上更强调过程，而“健康”则更强调结果。未来，卫生工作做得如何，人民健康水平是评判的唯一标准。

为了把工作重心转移到保障人民健康上来，国家卫生健康委的具体职责在原来基础上进一步宽泛和细化，主要包括：拟订国民健康政策，协调推进深化医药卫生体制改革，组织制定国家基本药物制度，监督管理公共卫生、医疗服务和卫生应急，负责计划生育管理和服务工作，拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施等。从中可以看出，国家卫生健康委将由过去的专业部门逐步演变为一个宏观的协调部门。

“政府的职责有四项，宏观调控、市场监管、社会管理和公共服务，没有一项是微观和具体的。”杨洪伟向《中国医院院长》分析，把卫生相关的职能归集到国家卫生健康委显然更利于宏观政策的协调一致。今后，卫生行政部门在以上四个职能方向上的强化，将是本轮机构改革成果的重要体现。在管理上，直接管理机构的运行和服务，不再是现代政府的职能所在。从他参加的相关卫生政策研讨过程看，这样的变化正在悄然发生。

国家卫生健康委的一项重要职能是协调推进医药卫生体制改革，使得医改和健康进一步深度融合，但在国务院医改办被撤销后，这项工作并不被行业看好。

此次机构改革中，中央全面深化改革领导小组升格为中央全面深化改革委员会，说明深化改革进入全新阶段，力度将进一步加大。在此背景下，国务院医改办被撤销不能不引发猜想——医改不再成为中央层面关注的改革议题？

杨洪伟认为，这个问题要放在宏大的时代背景中考虑。党中央、国务院提出的发展战略和建设目标是刚性的、紧迫的：2035年要基本实现社会主义现代化，到本世纪中叶建成社会主义现代化强国，实现中国梦。“健康中国”战略是实现“中国梦”不可或缺的重要组成部分。全面实现“健康中国”战略目标时间紧、任务重，因此，把“健康中国”建设提高到医药卫生体制改革任务之上，使其处于优先发展的战略地位，就不在意料之外。这次医改办的调整，正是基于这样的思考。把健康事业的发展和国家整体发展战略目标结合在一起，在实现国家战略目标过程中，实现卫生事业发展。

尽管医改办不复存在，国家卫生健康委的责任却更加重大。杨洪伟表示，今后卫生行政部门要更加重视基层医疗卫生，因为大卫生、大健康的核心在基层。他介绍，目前正在讨论的《基本医疗卫生与健康促进法》将对基层医疗卫生服务体系的功能作出重大调整，在原有基本医疗和公共卫生服务职能基础上，增加健康管理职能。法律如能通过，将是医药卫生体系改革的重大举措。“健康管理不仅要关注得了病的人的健康，更要管好健康人的健康。通过生活方式干预、疾病预防等方式，使健康人更加健康。”

基层功能充分发挥，可以把更多的患者留在基层。到那时，大医院要按合理的职能和分工，做其应该做的事。具体来讲就是专注疑难重症诊治、医学科研和人才培养。

医保走向战略性购买

于保荣希望的卫生部、人社部、民政部合并组成类似日本厚生劳动省的大部门并没有出现，但国家医保局的成立也没有让他失望。在他看来，功能整合型的改革，方向无疑是正确的。

整合了城乡医保、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职能的国家医保局，担负着推进“三医联动”改革的重任。主要职责包括组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

一边管着每年数万亿的医保钱袋子，一边成为医疗服务和药品的“超级采购方”，国家医保局的强势出现让外界惊呼的同时却赢得了一致的赞同与支持。相比之下，前些年火热的三明模式在一夜之间相形见绌。

“三明模式下医保资金放在财政部门，这是一种倒退，不是朝着保险方向发展，而是朝着行政垄断方向发展。而国家医保局是国务院直属机构，拥有独立自主权，体现的是社会治理原则。”于保荣说，理想的模式应该是在类似于日本厚生劳动省的大部委里面，设立一个医疗保障司（局）。

实现“三保合一”是医保体制改革的核心课题，国家医保局的成立宣告了中国医疗保障碎片化时代的结束。对此，清华大学就业和社会保障研究中心主任杨燕绥表示，在之前的政府部门组成中，人社部和国家卫生计生委都是决策机构，在国务院层面并没有医保的执行机构。此次将医保、医疗、医药的执行权力从各个部门拿出来进行统一，表明国家医疗保障局将成为中央政府医保政策的执行机构，这将大大提高政府在医保方面的执行力。

城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三种保险在管理权上实现了统一，但由于筹资标准、参保人享有待遇等方面存在巨大鸿沟，“三保合一”后如何保障医保的公平性仍将是不小的挑战。

实际上，尽管很多地方早已实现城乡医保并轨，但在具体操作层面，一些地方医保仍然被分为两档，参加缴费高的一档待遇就高，缴费低的一档待遇就低。结果是城市居民往往选择高标准的一档，农村居民选择低标准的一档。也是就是说，医保合并只是形式上的合并，只不过所有居民都多了一个选择。

长期来看，实现医疗保障的公平性将是国家医保局必须面对的难题。于保荣建议，要遵循医保的两个基本原则：一是“垂直公平”的原则，收入高的人多缴费、收入低的人少缴费，即“各尽所能”的原则；二是“水平公平”的原则，根据疾病的需要，相同的疾病状况花费相同的费用，而与实际缴费多少无关，即“各取所需”的原则。

拥有药品和医疗服务价格管理职责、药品和耗材招标采购职责的国家医保局成为比曾经的发改委更具实权的“定价者”。原国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非表示，国家医疗保障局涵盖价格管理、招标采购职能，而DRGs等支付方式就是包含了医疗服务、药品、耗材等的“打包”价格。政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单一付费方，其药品支付标准、药品价格谈判机制等政策，会对药品的价格形成有重要影响。而上述机制一旦成熟，政府则可从主导招标采购，变为服务于招标采购，这是从计划手段向市场机制的一个转变。

事实上，随着医保费用成为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源，医保支付方式已成为医疗医药定价机制。国家医保局成立后，将此前日益重叠的定价职能合并到医保支付方式中来，是大势所趋。在这种情况下，药品招标实际上就被架空了。现阶段医保支付标准是和招标价格绑定的，解除绑定亦是大势所趋。据了解，目前上海、广东等地正在探索将招标办移交医保部门。

顾雪非认为，此次医保改革的一大遗憾是未提及经办管理。他告诉《中国医院院长》，医保经办机构受政府和需方的双重委托，一方面代表政府行使管理职能，一方面代表需方利益与供方博弈，但当前医保经办机构管理水平和能力都亟待提高。

新形势下，医保已从单纯的医疗费用赔付方，逐渐转变为医疗服务的战略购买者。医保部门不再只是做出纳和会计，而是替国民实施和医院的博弈，进行价值的选择和成本的平衡，买到更好的服务。“因此，今后对医疗服务质量的监管将是医保部门无论如何要履行的职责。此外，要鼓励和推动医疗服务质量的社会监管。医保部门要适当公布信息，这是实现社会监管的重要途径。”杨洪伟说。

基层是实现大健康的要地，因此也是医保购买服务的重心。杨洪伟建议在县级层面设置类似健康管理委员会的机构，由基层服务体系统筹协调服务，调配服务资金，践行“以人为本的整合型医疗服务”模式，这有助于构建习近平总书记提出的“有中国特色的优质高效的医疗卫生服务体系”。