糖皮质激素联合目标液体复苏法对脓毒症休克患儿组织灌注指标、免疫功能及乳酸清除率的影响

2018-06-04

中南医学科学杂志 2018年2期

(梧州市红十字会医院儿科广西梧州 543002)

脓毒症为临床常见危重症，系指机体对感染的全身炎症反应，近年来发病率有所上升[1]。早期常采用抗感染、器官功能支持疗法干预脓毒症，但患者病死率仍达50%，且脓毒症进展可诱发脓毒症休克、全身器官功能障碍。报道[2]显示，脓毒症休克患者死亡率高达30%～70%，西医治疗常采用血管活性药物、机械通气、目标指导疗法、持续肾脏替代治疗等，但患者死亡率仍较高，预后相对较差。且近年来发现，脓毒症休克机制与肾上腺皮质功能不全、外周糖皮质激素抵抗综合征有关[3]，而加用小剂量糖皮质激素治疗则可提高脓毒症休克患儿存活率，逆转其休克症状。基于此，为进一步证实糖皮质激素联合目标液体复苏法治疗脓毒症休克患儿的临床效果，我院对收治的80例患儿的临床资料进行了回顾性分析，总结报道如下：

1 临床资料

1.1一般资料收集2015年11月～2016年5月我院收治的80例脓毒症休克患儿的临床资料。纳入标准：符合儿科脓毒症休克诊疗指南[4]；有明确感染史，伴全身炎症反应综合征；收缩压低于90mmHg或较基线降低超过40mmHg且持续时间超过1h；合并组织灌注不良症状；年龄<14岁；患儿家属均知情研究内容，自愿签署研究同意书。排除标准：合并活动性出血、严重腹腔感染者；既往有明确内脏损伤史者；合并严重中枢神经系统病变者；合并凝血功能障碍者；合并急性冠脉综合征、心肌梗死、心功能不全者；对本组用药过敏者。按治疗方法分为对照组(目标液体复苏治疗，n=40)与观察组(目标液体复苏+糖皮质激素，n=40)。对照组中男26例，女14例；年龄6个月～13岁，平均(5.6±2.1)岁；基础疾病：支气管肺炎26例，胃肠道感染8例，中枢神经系统感染5例，皮肤、皮下软组织感染1例。观察组男25例，女15例；年龄7个月～12岁，平均(5.7±2.3)岁；基础疾病：支气管肺炎25例，胃肠道感染10例，中枢神经系统感染4例，皮肤、皮下软组织感染1例。两组性别、年龄、基础疾病等资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用目标液体复苏治疗。参照脓毒症休克治疗指南[5]，给予早期目标指导性液体复苏治疗，复苏目标：尿量：≥0.5mg/kg·h；中心静脉压(CVP)：8～12mmHg；平均动脉压(MAP)：≥65mmHg；中心静脉氧饱和度(ScvO2)：≥70%或65%。采用晶体液复苏，20～30ml/kg液体(晶体液:胶体液比例为2∶1)，速率1000ml/h，时间6h。若患者收缩压仍低于90mmHg，则加用多巴胺干预。观察组在对照组基础上加用小剂量糖皮质激素治疗。补液完毕后，静滴氢化可的松注射液(陕西华山制药有限公司，批号H61021692)50mg，速率0.18 mg/kg·h，待休克逆转1h后调节速率为0.06mg/kg，持续24h，每天1次，共治疗1周。

1.3观察指标①治疗前后均作动脉血气分析，记录ScvO2、CVP、MAP、尿量等组织灌注指标的变化。②测定治疗前、治疗6h、治疗1天、治疗3天、治疗1周患儿血乳酸水平及乳酸清除率的变化。③采用急性生理与慢性健康评分表(APACHEⅡ)[6]及全身性感染相关器官衰竭评分表(SOFA)[7]评定患者治疗前、治疗1天、治疗3天、治疗1周健康状态及器官衰竭情况。APACHEⅡ表包括急性生理学、慢性健康状况、年龄三个方面，共0～71分，评分越高，表示患儿病情越严重；SOFA表包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、中枢神经系统、循环系统、肾脏系统等方面，评分越高，表示患儿器官衰竭程度越严重。④分别于治疗前后采集患儿外周血，采用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴细胞免疫指标的变化。

2 结果

2.1两组治疗前后组织灌注指标比较治疗前，两组各灌注指标对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组MAP、CVP、尿量、ScvO2上升，与治疗前对比差异有统计学意义(P<0.05)，观察组各指标上升幅度高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗不同时间血乳酸、乳酸清除率比较治疗前，两组乳腺及乳腺清除率对比对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6小时、1天、3天、1周，两组血乳酸水平均降低，乳酸清除率上升，与治疗前对比差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后不同时间点乳酸降低幅度高于对照组，乳酸清除率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后组织灌注指标比较

与同组治疗前相比，aP<0.05

表2 两组治疗不同时间血乳酸、乳酸清除率比较(n=40)

与同组治疗前相比，aP<0.05

2.3两组治疗前后APACHEⅡ评分及SOFA评分比较治疗前，两组各量表评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组APACHEⅡ评分、SOFA评分均降低，观察组不同时间点评分降低幅度均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分及SOFA评分比较(分)(n=40)

与同组治疗前相比，aP<0.05

2.4两组治疗前后免疫功能指标比较治疗前，两组免疫功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组CD3+上升，观察组上升幅度高于对照组(P<0.05)，观察组CD4+、CD8+均上升，对照组无明显变化，观察组治疗后CD4+、CD8+均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后免疫功能指标比较(%，n=40)

与同组治疗前相比，aP<0.05；

3 讨论

脓毒症休克初期病理变化以小动脉、动脉扩张为主为特点，伴周围动脉阻力降低，血液交换功能紊乱，氧供应减少，氧摄取率降低，组织灌注水平降低，影响脑部及肾脏功能，进一步诱导多脏器官衰竭，出现心排量降低，引起休克症状。且多脏器官衰竭、持续顽固型低血压是造成脓毒症休克患者死亡的主要原因[8]。因此脓毒症休克的首选治疗以纠正血容量为主，辅以补液干预，旨在纠正代谢紊乱，改善机体微循环，避免继发性多器官功能衰竭，改善其预后。但脓毒症休克患儿其血管阻力降低，单纯补液、扩容通常难以达到纠正休克的目标。

且报道[9]显示，脓毒症休克患儿肾上腺皮质功能不全发生率达60%，尤其以严重感染患儿其血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇浓度水平明显上调，且肾上腺对ACTH呈低反应性特点，对其激发刺激反应较迟钝。且严重脓毒症或脓毒症休克患儿其炎症部位多存在糖皮质激素转运或浓度调节障碍，导致受体亲和度降低[10]。而目标复苏后予以糖皮质激素干预，则可发挥有效的抗炎作用，改善肾上腺皮质功能，逆转休克，提升患儿的生活质量。其中皮质醇可穿过炎症细胞膜，与其受体结合，形成受体复合物，解离热休克蛋白亚基与DNA暴露结合点位，在基因启动影响下与特定DNA序列作用，影响活化蛋白-1、转录因子及相关核因子表达，抑制炎症因子前体合成，防止炎症细胞迁移。氢化可的松为人工合成糖皮质激素类药物，有其显著抗毒、抗休克作用，同时可改善机体免疫，兴奋垂体-肾上腺髓质系统，抗疲劳，稳定机体内环境[11]。

本研究中，对照组患儿采用常规目标液体复苏治疗，观察组则加用糖皮质激素治疗，并检测两组患儿组织灌注、免疫功能及乳酸清除率的变化。其中ScvO2是反映脓毒症休克患儿全身氧代谢状况的基本指标，常用于评定休克复苏治疗的有效性。脓毒症休克患者其全身组织处于低灌注状态，部分即便心率、血压、尿量、CVP处于正常水平，但大部分均已出现微循环障碍，导致全身氧供应、氧输送异常，毛细血管通透性及舒张功能受损，造成氧代谢紊乱，引起局部组织缺氧，ScvO2明显降低[12]。乳酸水平则为反映组织氧代谢的有效指标，在肝功能正常的前提下，乳酸水平越高，表明患者组织缺氧程度越严重。且较多研究[13,14]均发现，乳酸水平与危重症疾病重症程度与预后情况有紧密联系，动态监测脓毒症休克患儿乳酸水平的变化，有助于了解患儿休克组织缺氧状况。而本组结果显示，观察组患儿治疗后MAP、CVP、尿量及ScvO2上升幅度均高于对照组，表明其组织灌注得到明显改善；同时治疗不同时间，观察组患儿血乳酸降低幅度高于对照组，乳腺清除率明显上升幅度高于对照组，表明患儿组织缺氧程度减轻，预后得到改善。且观察组患儿健康状况及全身器官衰竭降低幅度高于对照组，证实观察组患儿健康状况改善情况优于对照组。此外，免疫功能监测发现，治疗观察组患儿各免疫指标上升幅度高于对照组，证实加用糖皮质激素可改善患儿机体免疫功能。

综上所述，采用糖皮质激素联合目标液体复苏治疗脓毒症休克患儿，可明显改善患儿组织灌注状况，提高机体免疫功能，降低血乳酸水平，提高乳酸清除率，有其较高的临床应用价值。

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