低频重复经颅磁刺激联合康复训练在脑卒中后上肢功能康复中的作用研究

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(1. 首都医科大学附属北京世纪坛医院神经与精神科，100038；2.中国康复研究中心北京博爱医院作业治疗科)

脑卒中是以局灶性神经功能缺失为特征的急性神经系统疾病，病残率和病死率均较高，已成为我国疾病死亡的第一杀手。据调查显示[1]，我国每年新发脑卒中人数约200万例，随着医疗技术的进步，大约75%的患者经过抢救和治疗有幸存活，但70% ～ 80%会遗留不同程度的肢体运动功能障碍。其中，约30% ～66%的患者在缺血性卒中后6个月上肢运动功能障碍仍不能完全康复，极大影响了脑卒中患者的生活质量和社会参与度。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是非侵入性治疗方法，因其能改变皮质的兴奋性而应用于上肢功能障碍的治疗，具有操作简单、无创、安全等特点[2]。本研究旨在观察低频重复经颅磁刺激对脑卒中后上肢功能障碍的治疗效果，以为优化脑卒中康复策略提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年9月～2016年11月北京博爱医院康复治疗的脑卒中后偏瘫患者86例，其中男47例，女39例；年龄45～76岁，平均年龄58.7±2.1岁；病程52～87天，平均病程59.8±2.8天；缺血性脑卒中61例，出血性脑卒中25例；病变部位在左侧53例，右侧33例。根据Excel表格法随机分为对照组和观察组，每组43例。对照组入院后采用常规药物治疗、物理治疗和康复训练，观察组在对照组的基础上，联合低频重复经颅磁刺激治疗，7天为1个疗程，两组均治疗4个疗程。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：符合全国第四次脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[3]；经头部CT和(或)MRI检查证实病灶累及单侧大脑半球；患者已度过急性期，生命体征平稳，意识清晰，可配合治疗；均为初次发病，且病程在3个月内；单侧上肢运动功能障碍，且Brunnstrom分期小于5期。排除标准：头颅内有金属异物者；体内按照植入性设备者，如：耳蜗植入者，安装心脏起搏器、植入性除颤仪等；有癫痫病史或有癫痫家族史者；合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；出现新的梗死灶或继发性出血，病情恶化者；有严重认知障碍者；对治疗不配合者。该研究经北京博爱医院伦理协会批准，患者及家属知情同意并签字确认。

表1 两组患者一般资料比较

1.2研究方法对照组给予常规药物治疗、物理治疗和作业治疗，患者入院期间口服艾地苯醌。物理治疗包括良肢位摆放、抗痉挛、体位转换等常规训练。并实行“一对一”康复训练，包括上肢控制能力、关节活动能力训练、精细动作训练等。上肢控制能力开始重点训练肩、肘和手部的组合运动，然后过度到单关节运动，动作由简单到复杂；关节活动能力训练是在健侧手辅助或者患侧单独完成物品的转移，如指压分叉板、圈体操和磨砂板等；精细动作着重手眼协调，如花片组装、镶嵌作业等。每天训练45min，7天为1个疗程，1个疗程训练6天，共治疗4个疗程。

观察组在对照组的基础上，联合低频重复经颅磁刺激治疗。采用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的YRD CCY1型磁场刺激仪和圆形线圈。治疗过程严格按照rTMS指南[4]进行。刺激线圈与颅骨表面相切，刺激部位为健侧初级运动皮质(M1)上肢投射区，刺激频率1 Hz，刺激强度为90%静息运动阈值(RMT)，无间断刺激，共1200个脉冲，治疗时间为20 min。每天治疗时间为20 min，7天为1个疗程，1个疗程治疗6天，共治疗4个疗程。

1.3指标监测

1.3.1 FMA-UE评分[5]分别在治疗前、治疗后及治疗后3个月采用Fugl-Meyer上肢评价量表(FMA-UE)评价上肢运动能力，分值0～66分，分数越高表示上肢运功功能越好。

1.3.2 WMFT评分[5]分别在治疗前、治疗后及治疗后3个月采用WMFT量表评价执行任务时上肢运动功能，分值0～75分，分数越高表示上肢运功功能越好。

1.3.3 神经电生理学监测 分别在治疗前、治疗后及治疗后3个月监测，患者平卧位，在肌肉完全放松的状态下，分别刺激运动皮质和C7点，于拇短展肌记录运动诱发电位的的潜伏期和中枢运动传导时间[6]。

2 结 果

2.1两组治疗前后FMA-UE评分比较研究结果显示，两组治疗后FMA-UE评分均高于治疗前，两组治疗后3个月FMA-UE评分高于治疗前，亦高于治疗后。组间比较结果显示，观察组治疗后和治疗后3个月FMA-UE评分均高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后FMA-UE评分比较

和治疗前比较：aP<0.05；和治疗后比较：bP<0.05；和对照组相比，cP<0.05

2.2两组治疗前后WMFT评分比较研究结果显示，两组治疗后WMFT评分均高于治疗前，两组治疗后3个月WMFT评分高于治疗前，亦高于治疗后。组间比较结果显示，观察组治疗后和治疗后3个月WMFT评分均高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后WMFT评分比较

和治疗前比较：aP<0.05；和治疗后比较：bP<0.05；和对照组相比，cP<0.05

2.3两组治疗前后健侧运动皮质运动诱发电位潜伏期比较研究结果显示，两组患者中各有1例在治疗后患侧运动皮质诱导出运动诱发电位，因此本研究分析和记录了健侧运动皮质运动诱发电位的潜伏期和中枢运动传导时间。结果显示，两组治疗后及治疗后3个月健侧运动皮质运动诱发电位潜伏期和中枢运动传导时间较治疗前有所延长，但差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表4、表5。

表4 两组治疗前后健侧运动皮质运动诱发电位潜伏期比较

表5 两组治疗前后健侧中枢运动传导时间比较

2.4不良反应对照组治疗过程中无不良反应发生，观察组内有1例出现头皮不适症状，治疗结束后症状消失，不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

脑卒中后运动功能恢复尤其是上肢运动功能恢复一直是临床研究的重点和难点。这是由于相比较下肢简单、粗大的行走功能，上肢运动功能更加精细和复杂，需要大脑皮质精细的控制，其皮质代表区是下肢的2倍，可见，上肢运动功能的复杂性决定了其康复过程的困难度[7]。

随着医学研究的不断深入，神经功能可塑性理论得到证实，建立在此理论基础上的康复训练方法也在临床得以应用[8- 9]。林军榕，等[10]对脑出血恢复期患者实施作业治疗，治疗2个月后，观察组患者肢体功能和日常生活能力均得以显著提升，优于同期对照组(P<0.05)。近年来，重复经颅磁刺激在康复医学中的应用价值成为研究的热点[11]。半球间抑制的神经生理特性是其治疗肢体功能障碍的理论基础。正常生理状态下，双侧大脑半球之间交互性抑制以达到大脑兴奋与抑制的平衡，脑卒中发生后，健侧皮质脊髓束兴奋性增加，健侧运动皮质对患侧抑制性加强，患侧运动皮质受到过度抑制，成为其运功功能障碍的重要原因。rTMS通过调节大脑皮质兴奋性来改变脑卒中大脑半球间抑制状态。刘文远，等[12]研究认识，高频刺激、低频刺激和其他方式联合应用对执行障碍均有一定的疗效。Conchou F等[13]研究显示，给予健侧低频重复经颅刺激即能降低其运动皮质的兴奋性，还能增加患侧运动皮质的兴奋性，健侧运动皮质抑制策略对促进双侧大脑皮质之间的平衡效果更好。

目前，低频重复经颅磁刺激联合作业治疗脑卒中后上肢功能康复的报道较少，包娜娜[14]通过对照试验证实，低频重复经颅磁刺激联合作业治疗可有效降低对偏瘫型脑瘫患儿肌张力,提高患肢运动功能。本研究结果显示，观察组治疗后和治疗后3个月FMA-UE和WMFT评分均高于对照组(P<0.05)，提示低频重复经颅磁刺激和作业治疗相结合可以显著促进脑卒中患者上肢肢体功能康复，与其他类似研究结果具有一致性[15]。在本研究中，患侧运动皮质未引出运动诱发电位，这可能由于脑卒中后脑组织处于缺血、水肿状态，靶肌肉正常肌电活动受到影响。有报道，重复经颅磁刺激可能存在诱发癫痫、继发脑出血、情绪变化、听觉变化等不良反应，本研究中，仅有1例患者出现头皮不适的症状，治疗结束后症状缓解。

综上所述，低频重复经颅磁刺激联合作业可以有效促进脑卒中后上肢功能康复，是安全有效的治疗方式。

致谢：在此对在工作和该研究中给予我帮助和指导的各位同仁表示感谢！

参考文献：

[1] 姜畅, 吴建贤. 虚拟现实技术在脑卒中后上肢功能康复中的研究进展 [J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2017, 11(9): 1627-30.

[2] 黄长琴, 钟艳. 脑卒中患者运动功能障碍康复治疗新进展 [J]. 检验医学与临床, 2017, 14(3): 449-51.

[3] 朱临潼, 巩尊科, 王蜜, 等. 针刺结合低频重复经颅磁刺激对脑卒中后上肢运动功能障碍的影响 [J]. 临床与病理杂志, 2017,37 (6): 1195-9.

[4] 周宏,罗光华,谢佩含,等. 多模态磁共振成像在缺血性脑卒中微出血的应用研究[J].中南医学科学杂志,2017,45(4):364-8

[5] 游国清, 梁慧英, 游桂娟,等. 重复经颅磁刺激改善亚急性期缺血性脑卒中患者上肢运动功能的随机对照研究 [J]. 中国医药科学, 2017, 7(7): 187-9,213.

[6] JAUCH EC，SAVER JL，ADAMS HP Jr，et al. Guidelines for the early man-agement of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/AmericanStroke Association[J].Stroke，2013,44(3):870 -947.

[7] 孙玮, 赵晨光, 牟翔, 等. 低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中患者上肢痉挛的临床研究 [J]. 中国康复, 2017, 32(02): 102-5.

[8] 高慧,谢春明,闫福岭. 脑侧支循环建立的影像学评估方法研究进展[J]. 东南大学学报(医学版),2016,35(3):457-60.

[9] 凌晴, 林丽萍, 胡世红, 等. 脑卒中后上肢运动功能恢复大脑可塑性的磁共振弥散张量成像研究 [J]. 中国康复理论与实践, 2015, 21(9): 1058-63.

[10] 林军榕, 陈耀英, 林友虹. 作业疗法对脑出血恢复期患者功能锻炼的影响 [J]. 蛇志, 2017,29(2): 196-7.

[11] 李恩泽, 李倩琴, 薛湘, 等. 重复经颅磁刺激治疗妊娠期及产后抑郁症的临床疗效 [J]. 检验医学与临床, 2014, 11(8): 1039-41.

[12] 刘远文, 潘翠环, 胡楠, 等. 重复经颅磁刺激治疗脑卒中后执行功能障碍的研究进展 [J]. 中国康复理论与实践, 2016, 22(10): 1132-6.

[13] 丁建. 不同类型急性缺血性脑血管病患者脑微出血的对比研究[J]. 东南大学学报(医学版),2015,34(1):96-9

[14] 包娜娜, 刘超. 低频重复经颅磁刺激联合作业疗法对偏瘫型脑瘫患儿上肢功能的影响 [J]. 中外医学研究, 2016, 14(35): 5-7.

[15] 王宏斌, 龙华, 袁华, 等. 低频重复经颅磁刺激联合以任务为导向作业疗法对脑卒中患者上肢运动功能的康复作用 [J]. 中国现代神经疾病杂志, 2017, 17(4): 254-60.

(本文编辑：秦旭平)