儿童继发性噬血细胞综合征的临床特征及预后分析

常莉，崔亚利，彭磊文，刘婷，刘芳

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是一种病因众多，由淋巴、组织细胞等发生非恶性增生，大量分泌炎性因子而引起的严重甚至致命的过度炎症反应[1]。1979年首先由Risdall等报告，患者常伴随多器官脏器受累，伴进行性加重的免疫功能紊乱的良性单核、巨噬和组织细胞系统性增生疾病，多发于亚裔人群[2]。HLH主要分为两大类：原发性和继发性。原发性HLH包括家族性噬血细胞综合征(FHL)和携带有遗传基因的严重原发性免疫缺陷病两类。继发性HLH多见于感染、自身免疫性疾病及恶性肿瘤等原因[3]。继发性HLH病因复杂，临床表现和实验室指标缺乏特征性，病死率高，早期诊断和治疗十分重要。目前虽有针对国内儿童HLH进行的系统诊疗分析[4-6]，但缺乏对儿童继发性HLH大样本病因、临床特征、实验室检测结果及预后的系统调查。本研究收集四川大学华西第二医院诊治的84例儿童继发性HLH患者的资料，分析其HLH病因及实验室检测指标、主要临床特征及预后，旨在为国内儿童继发性HLH诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月－2014年12月在四川大学华西第二医院诊治的HLH患儿。诊断标准符合国际组织细胞学会HLH-2004诊断方案[1]，即满足下列8条诊断标准中的任意5条：①持续发热超过1周，热峰＞38.5℃；②肝脾肿大；③血细胞减少(外周血二系或三系细胞减少)，血红蛋白＜90g/L，血小板计数＜100×109/L，中性粒细胞绝对值＜1.0×109/L；④高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症，甘油三酯(TG)≥3.0nmol/L，纤维蛋白原≤1.5g/L；⑤骨髓、脾或淋巴结活检可见噬血细胞现象但无恶性表现；⑥NK细胞活性降低或缺乏；⑦血清铁蛋白≥500μg/L；⑧血浆可溶性CD25(可溶性IL-2受体)≥2400U/ml。

研究期间共诊断HLH 97例，其中6例经HLH相关基因分析确诊为原发性HLH(PRF1突变2例、STXBP2突变1例、STX11突变1例、XIAP突变且家系分析证实为遗传性HLH 2例)；84例为继发性HLH[原发疾病明确，并经基因分析和(或)临床起病特征诊断]；7例患儿无明确的原发疾病及感染史，也未能进行HLH相关基因分析，暂为原因不明性HLH。本研究选取原发疾病诊断明确的84例继发性HLH作为研究对象，其中男51例，女33例，年龄7个月～14岁8个月，中位年龄4岁11个月。本研究经四川大学华西第二医院伦理委员会批准，且所有纳入患儿均已签署患者知情同意书。

1.2 临床资料 收集患儿的相关临床资料，包括人口统计学特征，发病原因，临床症状和体征，治疗过程及预后转归等。

1.3 实验室检查结果 收集患儿的相关实验室检查结果，包括血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、血清铁蛋白、NK细胞计数、TORCH检查，EB病毒抗体及EBV-DNA，风湿免疫等系列抗体，骨髓涂片形态学，其他病原体检查结果等。根据患儿的原发疾病及预后转归对其进行分组，分别比较不同疾病组及不同结局组HLH患儿临床特征及实验室检查结果的差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以±s表示，非正态分布计量资料用M(Q)表示，正态分布的两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的组间比较采用非参数检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用生存分析模型对患儿的累积生存率进行比较分析；利用logistic回归模型对可能的预后相关因素进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 原发病因分析 84例HLH患儿中，63例(75.0%)继发于感染性疾病，其中以EB病毒感染最为常见，共45例，其他病原体包括利什曼原虫5例，支原体3例，疱疹病毒3例，巨细胞病毒2例，金黄色葡萄球菌2例，结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌和腺病毒感染各1例。11例(13.1%)患儿继发于免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮4例，幼年型类风湿性关节炎4例，自身免疫性溶血性贫血2例，结缔组织病1例。10例(11.9%)患儿继发于血液系统肿瘤，其中非霍奇金淋巴瘤2例，霍奇金淋巴瘤1例，幼年型粒-单核细胞白血病3例，朗格汉斯组织细胞增生症2例，急性淋巴细胞白血病和MDS各1例。

2.2 临床特征分析 ①发热：84例患儿均出现发热症状，体温38.9～40.4℃，呈周期性或持续性发热，热程7～81d，中位发热时间为23d；②肝脾肿大：肝脏肿大70例(83.3%)，肋下2～10cm；脾脏肿大57例(67.9%)，肋下1cm到平脐；③浅表淋巴结肿大：颈部、腹股沟等浅部淋巴结肿大者50例(59.5%)，多数为绿豆至蚕豆大小，以双侧颈部淋巴结无痛性肿大多见；④皮肤：瘀点、瘀斑22例(26.2%)，皮疹16例(19.0%)，为高于皮肤的红色斑丘疹；⑤消化道症状：呕吐，腹泻等消化道症状13例(15.5%)；⑥神经系统症状：抽搐，惊厥，昏迷等8例(9.5%)；⑦其他：皮肤黄染7例(8.3%)，血尿2例(2.4%)，心包积液1例(1.2%)，带状疱疹1例(1.2%)。依据病因将所有患儿分为3组(自身免疫疾病组、感染组和血液肿瘤组)进行临床特征比较分析，结果显示除自身免疫疾病组患儿浅表淋巴结肿大的发生率明显低于感染组和血液肿瘤组(χ2=7.041，P＜0.05)外，其他临床特征差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 实验室检查分析 ①血常规：外周血血细胞计数三系减少35例，两系减少27例，白细胞(WBC)中位数为2.50(1.53～4.28)×109/L，中性粒细胞绝对值(NU)中位数为0.73(0.39～1.34)×109/L，血红蛋白(Hb)中位数为89(77.5～109.0)g/L，血小板(PLT)中位数为46(26.25～85.25)×109/L。②生化检查：丙氨酸转氨酶(ALT)，增高65例，中位数为97(55～211)U/L；天冬氨酸转氨酶(AST)增高67例，中位数为191(89～373)U/L；乳酸脱氢酶(LDH)增高66例，中位数为2150(599～2760)U/L，甘油三酯增高63例，中位数为3.37(1.32～6.45)mmol/L，白蛋白(ALB)减低例57例，中位数为31.4(24.5～38.0)g/L。③凝血功能检查：凝血酶原时间(PT)延长21例，中位数为13.1(11.7～14.2)s；活化部分凝血酶原时间(APTT)延长43例，中位数为42.7(34.8～48.9)s；纤维蛋白原(Fg)减低57例，中位数为160(101.25～209.75)mg/dl。④铁蛋白(Fer)：血清铁蛋白≥500ng/dl 77例，最高＞16 500ng/dl，中位数为3730(1079.2～14 189.5)ng/dl。⑤骨髓检查：81例患儿(96.4%)行骨髓涂片形态学镜检，以有核细胞增生活跃为主，粒红比正常2.48(0.27～8.24)，52例(64.2%)单次骨髓查见嗜血现象，10例(12.3%)二次骨穿查见噬血现象。⑥细胞免疫：71例患儿进行了细胞免疫学检查，28例CD4+/CD8+比例倒置(0.07～0.99)，14例CD4+/CD8+降低(1.0～1.42)；81例进行NK细胞计数，43例降低(0.4%～5.7%)。不同病因组HLH患儿以上实验室检查指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 治疗和预后 所有患儿均按照原发疾病进行治疗，在继发HLH后按照HLH-04方案对HLH进行治疗。其中4例患儿在明确HLH诊断后放弃治疗，5例利什曼原虫感染患儿锑剂对症治疗及1例非霍奇金淋巴瘤患儿于确诊化疗后4个月行造血干细胞移植术。80例患儿自诊断HLH起随访3年，结果显示，好转或持续缓解58例，中途出院失访6例，死亡16例，其中感染组12例(EBV感染8例，利什曼原虫1例，结核分枝杆菌1例，铜绿假单胞菌1例，巨细胞病毒1例)，免疫疾病组1例(SLE)，血液肿瘤组3例(非霍奇金淋巴瘤、朗格汉斯组织细胞增生症和幼年型粒-单核细胞白血病各1例)。死亡原因包括：全身弥漫性出血7例，败血症4例，多器官功能衰竭3例，呼吸循环衰竭1例，肺出血1例。对不同病因组HLH患儿进行生存分析(图1)，结果显示HLH患儿的3年累积生存率为77.2%±5.1%，而感染组、免疫组和肿瘤组患儿的3年无事生存率分别为78.9%±5.4%、90.8%±8.7%和57.1±8.7%，三组间差异无统计学意义(χ2=0.330，P=0.566)。

图1 各病因组HLH患儿生存分析曲线Fig.1 Survival curves of HLH in children with different etiology

2.5 预后的危险因素分析 将58例预后较好的存活病例与16例死亡病例的临床特征和实验室检查进行比较分析。结果显示，死亡组患儿中枢神经系统累及的发生率及PT、APTT、LDH定量结果明显高于存活组(Z/χ2=8.845，2.589，2.257，2.949，P＜0.05)，而年龄、血小板计数、纤维蛋白原及白蛋白则明显低于存活组(Z/χ2=2.385，2.068，2.352，3.900，P＜0.05)。除此以外，其他指标两组间差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

以HLH患儿是否死亡作为因变量进行单因素分析，筛选出年龄、中枢神经系统(CNS)受CNS累、PLT＜40×109/L、PT＞15s、APTT＞50s、Fg＜120mg/dl、LDH＞2000U/L和ALB＜30g/L为有意义变量。将上述变量作为自变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示LDH＞2000U/L和白蛋白＜30g/L是影响HLH预后的独立危险因素(P＜0.01，表2)。

3 讨 论

HLH是一类病因复杂，临床症状相似的过度反应性炎症。临床上继发性HLH的发生率远高于原发性HLH，目前认为其发病机制可能是机体细胞免疫系统调节失控，Th1和Th2细胞失衡，Th1细胞高度活化大量细胞毒T细胞(CD8+细胞)，产生大量淋巴细胞因子，刺激组织巨噬细胞增殖活化，引起机体的细胞因子免疫风暴：IL-1、IFN-α、TNF-α等细胞因子可引起高热、肝功能损伤、高脂血症、凝血功能障碍，组织巨噬细胞过度活化后产生的巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、TNF-α、IL-1、IL-6等进一步加重高细胞因子血症。活化的巨噬细胞吞噬血细胞，IFN-α、TNF-α等因子抑制骨髓造血，伴凝血功能异常消耗增加，致全血细胞减少[7-8]。继发性HLH诱发因素多样，包括感染性、肿瘤性以及伴发于自身免疫的巨噬细胞活化综合征等，其中EBV感染是继发性HLH最常见的病因，尤以亚洲地区多见[9]。本组病例中，以感染性HLH最为多见，占73.8%，其中45例为EBV相关HLH，占整个病例的53.6%，说明EBV感染是继发性HLH最为常见的原因，该结果与文献报道一致[4,10]。此外，其他微生物感染如细菌、真菌、结核杆菌、利什曼原虫，甲型流感病毒及其他少见人畜共患病的病原体等感染亦可引起HLH[11]。本组病例中，有5例为利什曼原虫感染的黑热病诱发患儿(5.9%)，黑热病作为一种地域性强的传染病，在新疆、内蒙古、甘肃、陕西、四川等地依然存在局部流行或散发病例，甘肃陇南和四川黑水、茂县等地区尤为严重，儿童是主要感染者；该类患儿地域分布特点明确，本组病例分别来自甘肃陇南、舟曲及四川茂县地区，因此询问及病史追查对此类患儿的诊断尤为重要。血液肿瘤性HLH也是儿童常见的继发性HLH，可分为两种类型，即肿瘤诱发性HLH和化疗相关性HLH[12]。本研究10例继发于血液系统肿瘤的患儿中，3例患儿的HLH出现在肿瘤起始或复发阶段，为肿瘤诱发性；7例患儿发生于血液肿瘤化疗缓解或维持治疗阶段，为化疗相关性HLH。

表1 存活组与死亡组患儿临床及实验室特征比较分析Tab.1 Clinical and laboratory characteristics of HLH children in death and survival group

表2 儿童HLH预后不良因素的多因素logistic回归分析Tab.2 Logistic multivariate regression analysis for adverse risk factors for HLH prognosis in children

HLH患儿的临床表现多种多样。本组患儿以反复高热，肝、脾、淋巴结肿大，皮疹等为主要表现，部分患儿出现消化、神经系统症状。实验室检查可见外周血两系及以上细胞减少，凝血功能异常及肝酶升高，甘油三酯水平升高，骨髓检查可见组织细胞噬血现象。骨髓穿刺检查一直被认为是HLH诊断的重要手段之一，但是在疾病初期主要表现为骨髓增生，噬血现象并不明显。在本研究中，单次骨穿的阳性率为64.2%，行二次骨穿后可将阳性率提升至76.5%，因此，对于考虑诊断HLH的患儿，一次骨髓检查未检查出噬血现象不能轻易否定疾病诊断，必要时应反复多部位取材以提高噬血细胞的阳性检出率，以利于早期诊断。此外，骨髓形态学检测可区分重症感染、急慢性血液系统恶性肿瘤等疾病，减少HLH的误诊率[13]。

HLH诊断后若不及时治疗，患儿常在短期内死亡，因此早期诊断对于疾病的治疗有重要意义。但是，大多数的HLH发病呈爆发式且进展迅速，部分患者临床表现不典型，起病隐匿，一些实验室指标常常在疾病进展后才能达到诊断标准，因此对于临床高度怀疑的病例，即使未达到诊断标准，也应在观察病情的同时予以同步治疗[9]。HLH的治疗主要集中在针对活化的CD8+T细胞和抗原提呈细胞，抑制高炎症状态和去除诱发因素及纠正免疫缺陷等。目前通用的标准为HLH-2004，即采用地塞米松、VP16和环孢菌素A的三联化疗。本组74例患儿接受HLH-2004方案治疗，3年累积生存率为77.2%，略高于国内其他研究[14-16]，分析其原因可能是研究人群的不同，本研究未对原发性HLH的相关预后进行分析，而原发性HLH一般预后较差，造血干细胞移植常是其唯一治疗手段[9]。此外，本研究中5例黑热病诱发的HLH均采用锑剂治疗，研究显示该类HLH对锑剂治疗敏感，无须化疗[17]，因此及时明确病因对HLH的治疗也尤为重要。本研究通过对死亡组和存活组患儿的比较，发现神经系统损害、PLT、凝血功能、肝功能异常可能是影响HLH患儿预后的重要因素，通过多因素校正分析后，LDH＞2000U/L及ALB＜30g/L是影响HLH预后的独立危险因素，与其他研究结果一致[4-5]。因此对于高度怀疑HLH且存在有上述危险因素的患儿，应在观察病情的同时积极予以同步治疗，以期达到改善患儿预后的目的。

综上所述，感染、自身免疫性疾病及血液肿瘤均是儿童继发HLH的重要病因，且继发的HLH在临床表现、实验室检查及治疗预后方面均无明显不同。对于存在上述疾病的患儿，若出现持续发热，抗感染治疗无效，肝脾进行性肿大，外周血细胞两系以上降低的患儿，应尽早考虑HLH诊断，积极进行相关实验室检查，做到早诊断、早治疗，积极改善患儿预后。

[1]Sheila Weitzman. Approach to hemophagocytic syndromes[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2011, 2011: 178-183.

[2]Jordan MB, Allen CE, Weitzman S, et al. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Blood, 2011, 118(15):4041-4052.

[3]Ishii E, Ohga S, Imashuku S, et al. Nationwide survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan[J]. Int J hematol,2007, 86(1): 58-65.

[4]Zhang WW, Chen HB, Zhu J, et al. The pathogenesis and prognosis of infantile eats blood syndrome[J]. Acta Univ Med Nanjing, 2015, 35(8): 1118-1122. [张雯雯, 陈红兵, 朱君, 等.小儿噬血细胞综合征的发病机制及预后危险因素的分析[J]. 南京医科大学学报(自然科学版), 2015, 35(8): 1118-1122.]

[5]Xu DQ, Yuan XJ, An X, et al. Clinical features and prognosis of 28 children with hemophagocytic syndrome[J]. J Clin Pediatr,2014, 32(5): 425-429. [徐东青, 袁晓军, 安霞, 等. 28例儿童噬血细胞综合征临床特征及预后分析[J]. 临床儿科杂志,2014, 32(5): 425-429.]

[6]Wang H, Gao WJ, Liu AS, et al. Retrospective and predictive analysis of 54 children with hemophagocytic syndrome[J]. J China Pediatr Blood Cancer, 2013, 18(1): 31-34. [王华, 高文瑾, 刘安生, 等. 儿童噬血细胞综合征54例临床及预后因素分析[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志, 2013, 18(1): 31-34.]

[7]Shimada A, Kato M, Tamura K, et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with uncontrolled inflammatory cytokinemia and chemokinemia was caused by systemic anaplastic large cell lymphoma: a case report and review of the literature[J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2008, 30(10): 785-787.

[8]Arceci RJ. When T cells and macrophages do not talk: the hemophagocytic syndromes[J]. Curr Opin Hematol, 2008,15(4): 359-367.

[9]Ishii E. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in children:pathogenesis and treatment[J]. Front Pediatr, 2016, 4: 47.

[10]Dao AT, Luong VT, Nguyen TT, et al. Risk factors for early fatal outcomes among children with hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH): a single-institution case-series in Vietnam[J]. Pediart Hematol Oncol, 2014, 31(2): 271-281.

[11]Ansuini V, Rigante D, Esposito S. Debate around infectiondependent hemophagocytic syndrome in paediatrics[J]. BMC Infect Dis, 2013, 13: 15.

[12]Lehmberg K, Sprekels B, Nichols KE, et al. Malignancyassociated haemaophagocytic lymphohistiocytosis in children and adolescents[J]. Br J Haematol, 2015, 170(4): 539-549.

[13]Machaczka M, Klimkowska M. Bone marrow assessment in the diagnosis of acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults[J]. Am J Clin Pathol, 2015, 143(2): 308-309.

[14]Lu WX, Luo JM. Prognostic factors for hemophagocytic lymphohistiocytosis in children[J]. Chin J Contemp Pediatr,2012, 14(8): 593-597. [陆文娴, 罗建明. 儿童噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的预后因素分析[J]. 中国当代儿科杂志,2012, 14(8): 593-597.]

[15]Zhang JR, Liang XL, Jing R, et al. Clinical features for hemophagocytic lymphohistiocytosis in children by HLH-2004[J]. Chin J Contemp Pediatr, 2013, 15(8): 686-688. [张景荣, 梁筱灵, 靳蓉, 等. HLH-2004方案诊疗儿童噬血细胞综合征临床分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2013, 15(8): 686-688.]

[16]Zhang WY, Zhang Y, Dong NN, et al. Clinical features and prognosis of malignancy-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children: a clinical analysis of 24 cases[J]. Chin J Contemp Pediatr, 2018, 20(4): 295-297. [张婉妍, 张园园, 董楠楠, 等.儿童恶性肿瘤相关性噬血细胞综合征24 例临床分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2018, 20(4): 295-297.]

[17]Xiao DQ, Zhang XL, Zhu YP, et al. A case of hemophagocytic lymphohistiocytosis in child cased by kala-azar[J]. Chin J Evid Based Pediatr, 2009, 4(5): 472-474. [肖东琼, 张晓玲, 朱易萍,等. 黑热病继发噬血细胞性淋巴组织细胞增生症1例[J]. 中国循证儿科杂志, 2009, 4(5): 472-474.]