医护患一体化管理呼吸内科压疮高危患者效果分析

王秀华， 刘 琴， 刘应华， 曾强林

(成都大学附属医院呼吸内科，四川 成都 610081)

压疮是局部皮肤或深部组织由于压力、剪切力、摩擦力作用引起的局部损伤[1]。呼吸内科常采用Braden评分量表对住院患者的感觉、潮湿度、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力进行评估[2]，总分6～23分，≤18分提示有发生压疮的风险，≤12分、≤13分+2项相关危险因素、≤14分+2项相关危险因素评定为压疮高危风险患者。Braden评分分数越低发生难免压疮的风险越高。压疮风险高危患者常常病情重，被迫体位，发生难免压疮的风险高，一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和治疗费用，而且严重者可并发感染、败血症甚至死亡。呼吸内科住院患者难免压疮的防控是评价护理质量与安全的重要指标，难免压疮是目前呼吸内科面临的难题，随着医疗护理技术的提高，患者和家属对医疗护理期望越来越高，医护患一体化管理呼吸内科压疮高风险患者成为趋势，现将我科实施该管理的效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—3月我科住院患者Braden评分≤12分、≤13分+2项、≤14分+2项146例为对照组，其中：男102例，女44例；年龄43～101岁，平均78.43岁；住院1～38 d，平均18 d；慢性阻塞性肺疾病急性加重57例，呼吸衰竭18例，肺部感染58例，肺癌9例，其他4例。选取2016年4—6月我科住院患者Braden评分≤12分、≤13分+2项、≤14分+2项153例为观察组，其中：男97例，女56例；年龄40～96岁，平均77.34岁；住院1～49 d，平均20.68 d；慢性阻塞性肺疾病急性加重81例，呼吸衰竭6例，肺部感染48例，肺癌8例，支气管扩张3例，其他7例。两组患者在性别、年龄、Braden评分、住院天数等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 (1)对照组采用科室护士长、大科护士长、护理部三级管控模式进行难免压疮管理，采用第4版《基础护理学》第5章压疮预防措施进行预防护理：①保持皮肤清洁和床单清洁、平整、干燥。②每2 h翻身1次，患者压疮高危部位使用减压贴，每天进行Braden评分，及时修订护理方案。③卧床患者倾斜度≤45°，翻身时避免拖、拉、拽，减少摩擦力。④对于特殊患者给予个体化预防措施，如：大便失禁者使用吸水护理垫，小便失禁者留置尿管护理，皮肤常清洁，保持干燥、滋润；根据营养评分和患者情况使用肠内或肠外、肠内外综合营养。(2)观察组实施科室护士长加主管医生、科护士长、护理部三级管控。①责任护士对患者进行压疮风险评估，高危者通知主管医生下达防压疮医嘱，责任护士在压疮高风险登记簿上登记患者的评估日期、床号、姓名、诊断、分值、转归，床头牌贴“防压疮”标识，床尾建立翻身本，翻身本内附有压疮危险因素评估表，预防措施备选方案，压疮的分期图文资料。②责任护士与清醒患者或家属沟通，讲解压疮发生的危险因素及预防方法、示范翻身的方法，告知定时翻身的重要性，建议使用气垫床，正确使用减压护理用具。必要时请患者、家属阅读翻身本压疮预防相关知识。③医生、护士、患者或家属共同讨论压疮预防个体化措施，呼吸困难者在氧疗的基础上合理变换体位，水肿的肢体略抬高于心脏水平，以促进血液回流，足跟垫软垫，无创机械通气者鼻面部贴减压贴，腹泻者肛周涂擦紫草油或美宝湿润烧伤膏或尿素软膏保护皮肤。低蛋白血症者建议肠内营养，必要时请营养师现场指导；根据患者情况进行肠外高营养治疗，如给予白蛋白、脂肪乳等静脉高营养治疗。④医护人员分别记录压疮防控情况。

1.3 评价指标 压疮质控护士每天记录压疮高危患者预防措施落实情况，护士长每周2次查看压疮高危患者皮肤及预防措施落实情况，每天床旁交接班查看床尾翻身本记录是否与患者病情、卧位一致，预防措施落实情况。评价指标包括3个方面：(1)护士对压疮高危患者预防措施的落实率。即护士是否根据患者病情使用气垫床、护理垫、翻身枕、减压贴等辅助护理用品，是否有效进行每2 h翻身1次。未使用护理用具或未按时翻身者为措施未落实到位。压疮防控措施落实率=压疮预防措施有效落实例数/压疮高危患者例数×100%。(2)压疮高危患者或家属对预防措施的依从性。患者是否愿意每2 h翻身改变体位，使用气垫床、翻身枕、减压贴等辅助护理工具。患者或家属不愿意使用护理用具或不愿意按时变换体位为依从性差。患者或家属对压疮预防措施依从率=依从例数/压疮高危患者例数×100%。(3)难免压疮发生率。难免压疮评定是根据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007年压疮分期。①可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红)，但皮肤完整。②Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。③Ⅱ期： 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。④Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。⑤Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。⑥不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。难免压疮发生率=难免压疮发生例数/同期住院人数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行数据处理分析，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组压疮防控措施落实情况及依从性比较 观察组的压疮防控措施落实率、患者或家属依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组压疮防控措施落实情况、患者或家属依从性比较

2.2 两组难免压疮发生情况比较 观察组难免压疮发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组难免压疮发生情况比较

3 讨 论

预防和减少压疮发生是患者安全管理目标之一，同时也是临床护理工作的难点，近年来，压疮防治的新理念和方法不断应用于临床，但定期翻身改变体位和使用减压装置仍然是压疮防控的有效措施。医护患三方对预防压疮的态度和压疮防控相关知识影响压疮防控措施的落实，医护患一体化管理可有效提高压疮防控措施的落实率。许丽敏等[3]研究显示低年资护士压疮预防知识缺乏是影响压疮高危患者防控措施落实因素之一。对压疮高危患者，主管医生参与管理，下达防压疮医嘱，床头卡放置“防压疮”标识，压疮高危患者登记簿的实时提醒，床尾建立翻身本，一方面为值班护士提供指引，同时也直观地提醒患者及家属重视；压疮质控护士每天督查及护士长每周督查2～3次，适时指导，每月对发生难免压疮的典型案例进行根因分析，提高了临床护士压疮防护意识，明确的压疮预防管理目标督促护士建立压疮零容忍观念，对压疮预防实施过程管理，医护患共同参与，医护人员预防和减少压疮发生实现了安全目标，患者减轻了痛苦。本研究观察组压疮防控措施落实率达到94.77%，还存在一定的提升空间，中午、夜间、节假日护士人力比较薄弱时，危重患者多时，压疮防控措施落实率有待进一步提高。

实施医护患一体化管理压疮高危患者，提高了患者或家属对压疮防控措施的依从性，降低了难免压疮的发生率。许丽敏等[3]研究显示影响压疮高危患者防控措施落实的另一重要因素是患者或家属、陪护不配合。在压疮防控过程中，医护人员的教育、指导、帮助及督促起到一定作用，患者、家属和陪护则是压疮防控的主体，提高患者积极防控压疮的意识尤为重要。临床实践中，对于呼吸衰竭的患者常常被迫斜坡卧位或端坐位，无创机械通气的使用使得鼻面部、骶尾部常常是压疮发生的高危部位；患者常常表达说“我气都喘不过来，还要我翻身，不要我的命啦。”责任护士、主管医生共同向患者或家属宣教压疮防控必要性及方法，特殊患者护士长、医疗组长参与压疮防控措施讨论，针对患者具体情况制定个体化防控措施，与患者或家属陪伴充分沟通，达到一致的压疮预防观念。观察组有10例患者早期病情危重，端坐呼吸，全身高度水肿，家属开始拒绝使用气垫床，不配合翻身，医疗组长和护士长及时与患者及家属沟通，讲明压疮的危害性及气垫床对预防压疮的意义，指导变换体位的方法与技巧，并针对低蛋白水肿，邀请营养师开出营养处方，给予白蛋白、脂肪乳等肠外高营养治疗，经过沟通及示范实践后，患者、家属积极配合护士落实防控措施。患者每2 h翻身、使用气垫床、减压工具得到有效落实，患者依从性比对照组提高25.34%。陈明慧等[4]对压疮高危患者实施集束化护理，Ⅰ期难免压疮发生率由13.0%下降至1.7%，Ⅱ期难免压疮发生率由4.1%下降至1.7%。施艳群等[5]研究显示医护患共同参与压疮预防后难免压疮发生率为0。本研究观察组难免压疮发生率0.16%，比对照组1.34%降低了1.18%，但与压疮零容忍的理念还存在差距，分析原因可能与患者病情重，取被动体位，防控措施落实的依从性提高但有效性不高有关，有待进一步改进。

医护患一体化管理后，压疮防控知识在医生、护士、患者间交互，知识掌握的对称性逐渐提高，调动了临床医生、护士的积极性，提高了患者、家属、陪护参与落实防控措施的依从性。在实施初期个别护士有忘记在压疮高危登记簿登记的情况，患者及家属拒绝依从防控措施时，值班护士请医生参与沟通解释一定程度上增加了工作量，个别医生不理解，对此医护加强沟通，统一了认识，预防和减少患者压疮是患者十大安全目标之一，医生参与压疮防控管理也是医疗质量的体现之一；邀请患者参与压疮防控，不仅减轻其痛苦，还减少了医疗支出，患者明确了预防的投入成本比治疗成本低，有益于自身，因而参与落实防控措施的依从性提高。总之，医护患一体化管理呼吸内科压疮高危患者有利于降低难免压疮发生率，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]陈淼，谭惠仪，叶雪梅，等.专科巡查提高护理人员压疮风险评估能力的实践[J].中华护理杂志，2015，50(4)：442-445.

[2] 燕影.压疮护理小组在预防呼吸科患者压疮中的作用[J].继续医学教育，2016，30(7)：140-142.

[3]许丽敏，郎云琴，詹才胜，等.压疮防范措施的改进及效果分析[J].中华护理杂志，2013，48(7)：621-623.

[4]陈明慧，陈秋莲，宋丹丹，等.集束化护理在降低难免压疮患者压疮发生率中的应用[J].护理学报，2014，21(10)：43-44.

[5]施艳群，胡立芬，刘平平，等.呼吸内科压疮高危患者防护措施的改进与效果分析[J].中华现代护理杂志，2016，22(17)：2423-2426.