护理交接单结合医护一体化在心脏术后晨间交接班中的应用

朱银娇，邓燕用

(中山市中医院心胸外科，广东 中山 528400)

晨间交接班是每日开展医疗、护理工作的开始，晨间交接班是由夜班护士将前一日患者的整体情况进行详细交班，接班者必须在晨间交接班过程中短时间内快速动态掌握患者病情，全面评估并作出相应的护理计划。交接班质量的好坏直接影响当天的医疗护理质量，护理安全及患者的满意度[1]。心脏术后患者手术伤口大、病情复杂且变化快、突发因素多、管道多、用药精准、应用监护仪器多，交接班内容繁多，其病情涉及循环系统、呼吸系统、神经系统、消化系统、泌尿系统等多个学科。为保证心脏外科重症患者的交接班质量，我院心胸外科自2015年2月试行护理交接单结合医护一体化进行晨间交接班，取得了良好的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院心胸外科自2013年10月开展心脏外科手术，自2015年2月试行医护一体化模式。选取心胸外科住院的心脏术后患者99例，根据医护一体化的实施时间将其分为两组。2013年10月至2015年1月未实施医护一体化期间，回顾性收集心脏术后患者作为对照组，共46例，其中：男22例，女24例；平均(40.15±5.64)岁；冠心病2例，主动脉夹层6例，先天性心脏病12例，风湿性心脏瓣膜病23例，其他3例。2015年2月开始实施医护一体化，将心脏术后患者纳入观察组，共53例，其中：男23例，女30例；平均(39.35±6.08)岁；冠心病3例，主动脉夹层5例，先天性心脏病15例，风湿性心脏瓣膜病28例，其他2例。在本研究期间，本科室医生、护士人员固定，两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用传统床边口头交接班模式进行晨间交接班。当班护士7：45查看交班报告，8：00医护进行晨会书面大交班，晨会结束后夜班护士与组长、责任护士进行床边口头交接班。交接班内容包括患者病情、生命体征、输液、管道、皮肤、特殊治疗检查及护理执行情况等。

1.2.2 观察组 应用护理交接单结合医护一体化模式进行晨间交接班。当班护士提前15 min即7：30到岗，查阅护理交接单，护理组长带领责任护士与夜班护士共同执行晨间护理。8：00医护进行晨会书面大交班，晨会结束后，护理组长带领责任护士、夜班护士跟随医生进行床边查房。由夜班护士按照护理交接单逐项汇报患者病情；护理组长进行补充说明护嘱执行情况及患者现有症状；管床医生行体格检查、汇报阳性体征、辅助检验检查异常项目、存在问题及诊治的难点、重点，医生与护士共同作出下一步治疗方案及护理计划；科主任结合病例进行系统学术讲解，并对管床医生及护士提出的疑难问题和请示进行解答；护理组长将查房过程中所获取的信息(病情、阳性体征、治疗方案等)进行详细记录。查房结束后护理组长查阅医嘱，根据治疗方案及护理计划开护嘱，责任护士执行医嘱及护嘱。

1.2.3 工具创建 回顾性收集开展医护一体化前晨间交接班存在的问题：(1)心脏术后患者交接班项目多，夜班护士夜间睡眠缺失，记忆力下降，交接病情缺乏条理，数据类的内容记不清，甚至出现漏交、错交。(2)医生、护士分开进行查房，步调不一，缺乏有效沟通。医生护士查房过程中部分内容重复。患者术后病情重，重复接受医生及护士检查、复述病情，导致多数患者对医生查房重视，对护士查房不信任，敷衍了事。(3)医生查房中所需获取的客观指标均来源于护士的观察与记录。医生需要通过翻页、逐项查阅体温单、护理记录单等护士记录的内容以获取原始数据。(4)我院开展心脏手术起步晚，护士知识构架低，心脏外科基础知识薄弱，临床经验少，对实验室检查、检验结果与病情不能结合分析，体格检查手法及阳性特征不熟悉。交接班质量的好坏还取决于护士的知识结构、临床经验及发现潜在前瞻性问题能力[2]。针对活动前存在的问题， 我科制定护理交接单，应用护理交接单结合医护一体化进行晨间交接班。

心脏术后护理交接单的内容包括：患者的基本资料(床号、姓名、诊断、手术日期、手术名称、术前情况、术中情况)，生命体征(肛温、血压、心率、脉搏、呼吸、CVP、心律等)，管道(气管插管、胃管、深静脉置管、心包纵隔引流管、动脉测压管、尿管等)，出入量(饮食、输液、输血、尿量、胸液量等)，特殊用药(血管活性药、利尿药、KCl泵、抗心律失常药、抗凝药等)，体格检查(呼吸音、心脏听诊、肠鸣音、四肢肌力等)，检验检查结果(胸片、心脏彩超、心电图、血常规、生化、凝血等)，活动与心脏康复(咳嗽排痰情况、活动耐力、生活自理能力等)，皮肤与术口，心理等。

1.3 观察指标

1.3.1 护理质量评价 每日采用自制交接班内容掌握调查表、护士管床评分表进行评价护理质量。 交接班内容掌握调查表中掌握90%及以上为掌握，掌握80%～89%为较掌握，掌握80%以下为不掌握，掌握及较掌握合计为达标。护士管床评分得分90分及以上为优秀，得分80～89分为良好，得分60～79分为及格，得分60分以下为不及格，优秀及良好合计为达标。

1.3.2 满意度调查 采用全院统一的出院患者满意度调查表对心脏术后出院患者进行满意度调查，试验前后用自制的交接班满意度调查表对全科护士对交接班工作的满意度进行调查。出院患者及护士满意度调查表得分90分以上为非常满意，得分80～90分为满意，得分60～79分为一般满意，得分60分以下为不满意，非常满意及满意合计为满意。

1.3.3 其他指标 比较两组每位患者每日晨间交接班时间、医生下达医嘱时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者每日平均晨间交接班时间、医生下达医嘱时间 观察组每日平均晨间交接班时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组每日平均医生下达医嘱时间显著性短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者每日平均晨间交接班时间、医生下达医嘱时间比较

2.2 两组护理质量比较 观察组交接班内容掌握28例，较掌握22例，未掌握3例；对照组交接班内容掌握18例，较掌握17例，未掌握11例。观察组管床评分优秀38例，良好13例，及格2例，不及格0例；对照组管床评分优秀16例，良好21例，及格7例，不及格2例。观察组掌握交接班内容总达标率(94.33%)及管床评分总达标率(96.22%)均显著性高于对照组的76.08%及80.43%，差异均有统计学意义(χ2分别为6.753、6.218，P<0.05)。

2.3 两组治疗效果比较 恢复日常活动时间观察组为(7.9±1.1)d，对照组为(12.7±2.7)d，观察组短于对照组(t=8.126，P<0.05)。手术日至出院日时间观察组为(13.5±4.1)d，对照组为(16.1±5.5)d，观察组短于对照组(t=2.070，P<0.05)。观察组出现并发症2例，死亡0例；对照组出现并发症7例，死亡1例。两组并发症发生率及病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组出院患者满意度、交接班护士满意度比较 观察组出院患者满意度、交接班护士满意度均高于对照组(P<0.01)，见表2、表3。

3 讨 论

3.1 护理交接单结合医护一体化晨间交接班规范了交接班内容，提高了医护工作效率 护理交接单的创建将交接班内容细化，覆盖面广，涵盖大量的客观数据及辅助检验、检查结果，简洁明了，突出重点。在医护一体化查房过程中，由夜班护士按照护理交接单逐项交接，条理清晰，避免了个人主观判断，保证客观数据类交接班内容的准确性，避免漏交、错交。医生、护理组长、责任护士从中获取原始、客观的患者病情信息，因人而异制定治疗方案及护理计划，加深医护之间的协作与沟通。本研究表1结果得出，护理交接单结合医护一体化晨间交接班时间较传统晨间交接班时间上并无统计学差异，但医生在开医嘱时间上较前缩短了7.21 min，减少了医生查阅原始护理记录时间。在相同交接班时间内，将医疗、护理工作统筹安排，时间整合，提高工作效率。

表2 两组出院患者满意度比较

表3 两组交接班护士满意度比较

3.2 护理交接单结合医护一体化晨间交接班提高了护理工作质量 护士交接班作为临床护理重要的工作环节，对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用[3]。心脏术后患者由于手术创伤大，病情复杂，变化快，为保证护理工作的连续性、安全性，护士应密切、仔细、动态地观察患者病情，前瞻性发现细微的病情变化。护理交接单为笔录纸质原始记录，记录时间长，内容可追溯，重复翻阅，对患者的病情细节、客观数据动态分布、护理存在问题均有详细的记录。通过参与医生查房，护士更全面掌握患者病情。本研究结果表明，观察组交接班内容掌握、管床评分较对照组显著提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组中，患者恢复日常活动时间、术后住院时间较对照组缩短(P<0.05)。说明护理交接单结合医护一体化晨间交接班保证了交接班质量，发现了潜在问题，避免了医疗护理风险，提高了护理质量。

3.3 护理交接单结合医护一体化晨间交接班提高了心外科护士的专业知识及应急能力 心脏外科在我院起步晚，75%护士无进修经历及临床实践，专业知识匮乏，医护一体化查房中，经验丰富的管床医生对患者的体格检查、实验室检查分析及医疗决策的制定，科主任对专科知识的系统讲解，使护士激发求知欲望，改变临床思维，提高专业水平，从而使观察病情及处理急危重症患者的能力进一步提高[4]。本研究结果表明，护理交接单结合医护一体化查房晨间交接班护士满意度为100%。其中满意度调查表中显示，100%护士认为现行交接班模式有效提高自身的专业知识及应急能力，94%护士通过医护一体化查房学会了胸部、心脏体格检查。

3.4 护理交接单结合医护一体化晨间交接班提高了患者的满意度 心脏外科手术治疗的复杂性及技术性均使患者对手术抱有较大期望，由此产生种种特殊的不良心理反应及焦虑[5]。心脏术后患者的疑虑及希望了解的医疗、护理知识均可在晨间交接班中得到详细系统的解答，有效缓解患者的焦虑情绪；医护一体化查房集中进行，避免医护人员重复性体格检查、询问病情，体现了以患者为中心的思想；医护一体化查房分工合作、严谨讨论的氛围使患者对医护团队产生信任感，更好配合治疗护理，提高患者对医护人员的满意度，本研究结果显示，出院患者满意度较对照组提高(P<0.01)。

综上所述，护理交接单结合医护一体化查房规范了交接班内容，可提高医护工作效率，并明显提高护理质量和护士、患者满意度，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]古成璠，刘雪琴.护士分层级管理模式下护理交接班的改革与探索[J].中国护理管理，2009，9(2)：31-32.

[2]莫丽勤，陈湘，罗玉华，等.使用《心脏外科护理交接班记录单》的效果观察[J].护士进修杂志，2010，25(14)：1293-1294.

[3]郁艳梅，单君，吴娟.心内科晨间交接班流程再造的效果观察[J].护理学报，2013，20(5A)：22-24.

[4]熊亚琴，李丽媛.医护一体化模式在心胸外科护理中的应用分析[J].临床护理杂志，2015，14(5)：62-64.

[5]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.