鼻内镜下中下鼻道联合开窗手术治疗非侵袭型真菌性上颌窦炎的疗效分析

胡道彩 周勤 高琼 高洋 仲军文 岳静

鼻真菌病是指真菌侵袭鼻、鼻窦黏膜，并引起一系列特异性炎症反应的鼻科疾病。其发生机理主要为鼻腔鼻窦通气引流障碍、长期使用抗生素、类固醇激素类药物、免疫抑制剂或肿瘤放疗、糖尿病、烧伤等消耗性疾病，导致免疫力下降。临床表现主要包括：单侧鼻塞、流脓涕、偶有涕中带血、头痛，严重影响患者的身心健康与生活质量。鼻内镜手术是目前临床公认的治疗真菌性上颌窦炎最有效的方法，本文通过收集我院2010年1月至2015年5月期间收治的70例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者的临床资料，分析鼻内镜下单纯经中鼻道及中、下鼻道联合开窗术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎患者的临床疗效，并报道如下。

资料与方法

1 一般资料

本院自2010年1月～2015年5月期间收治的70例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者按入院顺序分为两组，观察组（35例）与对照组（35例）。对照组35例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者中，男性14例，女性21例；年龄33～73岁，平均56.8岁；病程6个月～14年，平均5.1年。观察组35例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者中，男性13例，女性22例；年龄45～70岁，平均49.3岁；病程8个月～14年，平均5.8年。两组非侵袭型真菌性上颌窦炎患者的一般资料（病程、年龄以及性别等）无显著差异，既往有糖尿病史者11例，高血压病史33例，两组的分布均无统计学意义（P＜0.05）。无免疫功能低下或患有其他全身基础疾病者。临床表现：主要症状为鼻塞、头痛、流脓臭涕、涕中带血或回吸涕为血性、面颊部肿痛或麻木不适等。术前鼻内镜检查可见：鼻腔外侧壁膨隆、中鼻道狭窄伴息肉及脓性分泌物、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大或息肉样变、自中鼻道流出灰褐色半固体组织等。两组患者均行鼻窦轴位及冠状位CT检查，上颌窦窦腔为密度不均匀软组织影占据，软组织影内可见点状或片状钙化影、部分上颌窦内侧骨壁骨质吸收、开口扩大，内移。

2 方法

2.1 对照组

对照组35例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者给予常规鼻内镜下中鼻道开放手术治疗，即：选择静脉复合全身麻醉，按Messerkinger术式，在鼻内镜下切除鼻腔息肉、然后剔除钩突、开放并扩大上颌窦自然窦口1.5cm×1.0cm左右。此时可见上颌窦腔内黄白色脓液，多数病例可见窦腔内有灰黑色或黄褐色状如豆渣半固体团块，个别成球状，用弯头吸引管及多角度鼻窦钳将其取出，检查窦腔可见黏膜水肿，部分呈息肉样变，将息肉样变的黏膜咬除，修整窦口边缘黏膜，用0.25%碘伏消毒液及生理盐水反复冲洗窦腔。如合并鼻中隔偏曲则同时行鼻中隔矫正术；合并泡性中鼻甲或者肥大而影响窦口通气引流者，再作中鼻甲外侧半切除术，以明胶海绵及膨胀海绵酌情行鼻腔填塞。

2.2 观察组

观察组35例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者给予鼻内镜下中下鼻道联合开窗手术治疗：同样选择静脉复合全身麻醉；鼻内镜下经中鼻道开放上颌窦同对照组，合并鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大或泡性中鼻甲者处理同对照组。然后将下鼻甲骨折内移，扩大下鼻道，在下鼻道外侧壁行上颌窦开窗术：于下鼻道穹窿顶部距鼻阈约10mm处找到鼻泪管开口，在其后下方由后向前倒“U”形切开下鼻道外侧壁黏骨膜，以剥离子或骨凿自骨质薄弱处凿开并扩大骨孔，开窗孔前后径约10～12mm、上下径约8～10mm，自此开窗孔彻底清除窦内真菌团块及分泌物；然后自中、下鼻道多次冲洗窦腔；再用0°、70°鼻内镜检查上颌窦腔是否有病变残留，如有残留应彻底去除，再将倒“U”型黏膜瓣置于骨孔下缘；复位骨折内移的下鼻甲；同样以明胶海绵及膨胀海绵酌情行鼻腔填塞。

3 术后治疗

两组术后均给予全身静脉使用抗生素3～5天，术后48小时取出鼻腔填塞物。然后每日以生理盐水行鼻腔冲洗至术后3个月。术后2周行鼻内镜下鼻腔复查及清理，主要清理创面痂皮和残留的明胶海绵；1个月后第二次清理鼻腔，主要清理鼻腔创面囊泡并处理鼻腔粘连，然后每隔1个月行鼻内镜复查至术后半年，观察鼻腔创面及窦口、窦腔黏膜恢复情况。整个治疗阶段不使用抗真菌药物。

4 观察指标

观察两组非侵袭型真菌性上颌窦炎患者术后6个月的临床治疗总有效率与复发率。

5 疗效评定

参考慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）标准评定疗效[1]。①治愈：术前鼻窦炎症状完全消失，鼻内镜下检查鼻腔可见窦口开放良好，未见脓性分泌物，窦腔黏膜上皮化；②有效：术前鼻窦炎症状得到显著改善，鼻内镜下可见窦腔少量脓性分泌物，窦腔黏膜有囊泡或者肉芽；③无效：术前鼻窦炎症状无任何变化，或者加重，可见鼻腔内较多脓性分泌物。

6 统计学方法

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理，计数资料经χ2检验，以率（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1 两组非侵袭型真菌性上颌窦炎患者术后6个月的临床治疗总有效率对比

如表1所示，观察组35例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者术后6个月的临床治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者术后6个月的临床治疗总有效率对比分析（n，%）

2 两组非侵袭性真菌性上颌窦炎患者的复发率对比

如表2所示，观察组35例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者术后6个月的复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术后6个月的复发率对比分析（n，%）

讨论

鼻真菌病可分为非侵袭型和侵袭型两大类，非侵袭型最常见于上颌窦，蝶窦与筛窦次之，额窦最少见；以单个鼻窦发病为主，也可由单窦逐渐发展到一侧多窦，双侧同时累及少见[2]。非侵袭型真菌性上颌窦炎在临床上常发于老年女性，高糖环境、低免疫功能、低pH值血症以及低氧等均适合真菌生存，由于一系列因素造成窦口阻塞，引起全身抵抗力降低，长期运用抗生素，都会诱发非侵袭型真菌性上颌窦炎[3]。因此非侵袭型真菌性上颌窦炎的发生率十分高，并严重影响患者的身心健康与生活质量。

在CT技术临床广泛使用前，非侵袭型真菌性上颌窦炎术前诊断率很低，常被误诊为鼻窦肿瘤。随着CT的普及，术前诊断率得到明显提高。CT表现为窦腔黏膜增厚，窦腔为密度不均软组织影占据，软组织影内的不规则钙化为其典型特征，在上颌窦的中央、窦口附近还可见散在的团块状、絮状、沙砾状或条状钙化斑[4]，非侵袭型真菌性上颌窦炎患者在临床上的表现主要有头眼胀痛、涕中带血、流脓涕以及鼻塞等，有时会有豆渣样组织自鼻腔擤出。

非侵袭型真菌性上颌窦炎患者的病程较长，具有间歇性反复发作特点。历史上上颌窦根治术曾长期成为治疗本病的传统经典术式，但该术式创伤较大，术后患者痛苦大，常出现面部肿胀及上列牙麻木等症状，且术后易复发，目前临床上已被鼻内镜手术所替代[5]。鼻内镜下充分开放窦腔、通畅引流、消除低氧环境、彻底去除窦腔内的霉菌团块，已成为鼻内镜下治疗非侵袭性真菌型上颌窦炎手术的基本原则。鼻内镜下非侵袭性真菌型上颌窦炎经中鼻道入路多数可完成手术，经中鼻道径路开放上颌窦口配合使用0°、70°鼻内镜能观察到上颌窦内、外侧壁、顶壁与后壁，但对前下壁、齿槽隐窝及泪前隐窝等处的病变观察容易出现盲区[6]，是导致霉菌团块残留、病变复发的主要原因。而经下鼻道开窗可以清楚地观察到这些盲区，可避免单纯经中鼻道开窗残留真菌团块的发生[7]。观察组35例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者术后6个月的临床治疗总有效率、复发率分别为97.1%、0%，对照组35例非侵袭型真菌性上颌窦炎患者术后6个月的临床治疗总有效率、复发率分别为77.1%、20%；两组差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果表明，鼻内镜下中下鼻道联合开窗手术治疗非侵袭型真菌性上颌窦炎患者的治疗效果非常显著，良好的术腔通气引流亦有利于控制术后真菌的复发，值得在临床中推广运用。术后定期并及时地清理鼻腔创面痂皮及分泌物，配合鼻腔冲洗对于创面的恢复非常重要，同时使用鼻喷激素局部治疗，对于减轻术腔炎症反应、黏膜水肿，降低术后复发率很有必要[8]。

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年,昆明）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):92-94.

2 吴元庆,邓毅,徐进敬.鼻腔鼻窦真菌球型的疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(1):47-49.

3 Lanza DC,Dhong HJ,TantiliPikon P,et al.Fungus and chronic rhinosinusitis:from bench to clinical understanding[J].Annotol Rhinol Laryngol SuPPl,2006,196(1):27-34.

4 吴峰,吴立连,朱立新,等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关的危险因子和临床表现探讨[J].临床与病理杂志,2015,35(10):1794-1798.

5 Pagella F,Matti E,Giourgos G,et al.Is canine fossa access necessary for successful maxillary fungus ball treatment[J].Rhinology,2009,47(4):385-388.

6 尹显祥,张臖,张园园.不同手术入路治疗上颌窦真菌性鼻窦炎94例的临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19（5）:193-195.

7 岳耀明.鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21（7）:372-373.

8 李长青,王萱,张景华,等.内镜经鼻手术治疗老年真菌球型鼻窦炎 [J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21（5）:259-261.