依据寰椎椎弓根三维CT重建图像确定进钉点及方向实施后路寰枢椎切开复位内固定术

王建华,付金利,裴铎,孙贺,李哲,刘正蓬

(1承德医学院附属医院，河北承德067000；2承德医学院生物医学工程系)

寰枢椎不稳是骨科常见疾病之一，治疗中需重建寰枢椎的三柱稳定性[1]。后路寰椎椎弓根内固定技术是目前临床常用的寰枢椎不稳治疗方法，生物力学稳定性较好[2]。徒手置钉法是目前临床首选的椎弓根螺钉置入方式，但寰椎椎弓根解剖结构复杂，椎弓根螺钉置入过程中易损伤周围重要神经血管，引发一系列并发症，严重影响治疗效果[3]。计算机辅助三维导航系统的应用在一定程度上提高寰椎椎弓根内固定的置钉准确率，但该治疗方法操作复杂，治疗费用高，在临床应用中具有一定局限性[4]。我们依据寰椎椎弓根三维CT重建图像确定进钉点及方向实施后路寰枢椎切开复位内固定术治疗了42例寰枢椎不稳患者，取得了较好临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年3月～2016年9月间我院收治的寰枢椎不稳患者84例。纳入标准[5]：①由各种原因引发的寰枢椎不稳；②均采用后路寰枢椎切开复位内固定术。排除标准：①伴有心、肝、肾等脏器功能严重障碍无法耐受手术者；②影像学检查结果显示不适合采用椎弓根螺钉置入治疗者；③因畸形或变异等原因导致椎弓根螺钉难以置入者；④研究过程中应发生严重不良事件无法继续研究者；⑤治疗依从性较差者。84例随机数字表法均分为实验组、对照组各42例。实验组中男22例、女20例，年龄33～62(44.6±5.2)岁；其中寰枢椎脱位17例、寰椎横韧带损伤12例、齿状突骨折8例、其他5例。对照组中男24例、女18例，年龄32～64(44.8±5.3)岁；其中寰枢椎脱位18例、寰椎横韧带损伤13例、齿状突骨折7例、其他4例。两组性别、年龄及病因等临床资料具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

后路寰枢椎切开复位内固定术治疗方法 两组均采用后路寰枢椎切开复位内固定术治疗。实验组术前三维CT重建寰椎椎弓根形态，测量寰椎椎弓根螺钉中轴线与正中矢状面次形成角(X)、寰椎椎弓根螺钉中轴线与寰椎所在平面所形成的角为置入螺钉纵向角(Y)，确定置入螺钉直径和长度等。取寰椎侧块下方内外缘的中点在后弓上的投影距椎动脉沟底部后弓最薄处的垂直距离2 mm处为置入螺钉的进钉点A。过寰椎侧块腹侧上方内外缘中点和进钉点A的矢状面，通过此矢状面的寰椎侧块上下缘中点为出钉点B。术中用磨钻在进钉点处磨开骨皮质，直视下用攻丝沿AB轴线的方向钻入至椎体前缘骨皮质，进钉方向由X、Y决定，置入直径为3.5 mm及合适长度的寰椎椎弓根螺钉，这样使螺钉中轴线与AB轴线保持一致。对照组术中根据解剖方位置入螺钉。

1.2 观察指标及方法 ①比较两组手术时间、术中失血量以及置钉时间。②术后随访12个月，比较两组置钉准确率，置钉准确主要是指螺钉通过C1椎弓根与C1侧块到达椎体的前皮质，且未穿出骨皮质。根据螺钉位置主要可分为三个不同级别[6]：螺钉全部在侧块或椎弓根皮质内记为0级；螺钉穿出骨皮质距离在1 mm内记为1级；螺钉穿出骨皮质距离超过1mm记为2级。置钉准确率=置钉0级例数/总例数×100%。③分用日本骨科别于术前、术后6个月、术后12个月采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI量表)评价治疗前后两组脊柱功能，采协会评估治疗分数(JOA评分)评价治疗前、后两组颈椎功能。ODI量表主要包括腰痛/腿痛程度、个人生活料理情况、提举重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社会生活及旅游共10个项目，每个项目得分0～5分，总分0～50分，得分越高表示患者脊柱功能障碍情况越严重[7]。颈椎JOA量表主要包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉以及膀胱功能4个方面，总分0～17分，得分越低表示患者颈椎功能障碍情况越严重[8]。

2 结果

两组手术时间、术中出血量、置钉时间比较见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、置钉时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

实验组、对照组置钉准确率分别为95.24%(40/42)、80.95%(34/42)，二者比较，P<0.05。

术前、术后6个月、术后12个月两组患者ODI评分、JOA评分比较见表2。

表3 术前、术后6个月、术后12个月两组患者ODI评分及JOA评分比较(分，

注：与本组术前比较，*P<0.05。

3 讨论

人类寰椎椎弓根结构较为复杂，且解剖变异大，加之与脊髓、椎动脉等多种组织相邻，从而增加了临床寰枢椎不稳患者的治疗难度[9，10]。临床上主要采用经椎弓根螺钉内固定治疗该类疾病，虽然具有明显的固定效果，但目前所采用的操作方式具有较高的椎弓根螺钉穿透率，置钉准确率较低，从而在一定程度上增加了周围血管与神经损伤的风险，进一步增加了致残率与死亡率[11，12]。随着医疗水平的不断进步，人们在追求椎弓根螺钉置入的安全与准确的同时，又探究寻找有效减少操作损伤的方式。研究[13～15]报道显示，寰椎椎弓根螺钉内固定术中螺钉的置入尤为重要，一旦发生偏差，极易对周围重要组织结构造成损伤，进一步导致严重后果，威胁患者生命。

本研究结果发现，实验组手术时间、术中失血量、置钉时间均明显低于对照组，这表明了以局部解剖标志为参考的寰椎徒手椎弓根置钉方式置钉可有效缩短手术时间、置钉时间，以及减少术中失血量，具有更好的安全性。其中主要原因在于：实验组前期通过对 20 具完整寰椎尸体标本进行解剖学测量，选定准确的进钉点，找到恒定的进钉参考系，并确定进钉方向，从而有效减少了术中过度剥离的发生率，提高手术安全性。此外，实验组置钉等级为0级(准确置钉)的人数占比明显高于对照组。这提示了以局部解剖标志为参考的寰椎徒手椎弓根置钉方式置钉可有效提高置钉准确率。分析原因，作者认为以局部解剖标志为参考的寰椎徒手椎弓根置钉方式可有效精确设定进针点与进针方向，从而有效提高了置钉的准确率。另外，术后6个月、12个月两组患者的ODI评分均明显低于术前，而两组间对比均不明显。与此同时，术后6个月、12个月两组患者的JOA评分均明显高于术前，而两组间对比均不明显。这提示了以局部解剖标志为参考的寰椎徒手椎弓根置钉方式置钉可有效改善患者的脊柱以及颈椎功能，但效果与传统置钉方式相当。究其原因，作者认为以局部解剖标志为参考的寰椎徒手椎弓根置钉方式可为手术治疗提供精确的进钉点与进钉角度，在为患者的术后康复提供了有利的生物力学稳定性的同时，有效避免了对周围组织造成不必要的损伤，从而为患者脊柱功能与颈椎功能的恢复创造了有利条件。这在项良碧等[16～18]的有关报道结果中也有类似的结论，应用寰椎侧块螺钉结合枢椎椎弓根螺钉治疗寰枢椎失稳，能够获得较好的疗效，同时还可提升生物力学稳定性。

此次研究也存在一定程度不足，纳入样本量相对较少，同时缺乏与同级或者上级医疗机构之间的协同性研究，同时对患者的随访时间也相对较短，可能导致结果出现偏倚。

综上所述， 后路寰枢椎切开复位内固定术前依据寰椎椎弓根三维CT重建图像，确定术中进钉点、进钉方向，治疗寰枢椎不稳效果较好，患者脊柱与颈椎功能恢复较好。

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