食管胃静脉曲线破裂出血胃镜治疗后1天低热患者外周血细菌培养结果及耐药性分析

林海，徐晓光，马士兰，杨丽丽

(临沂市中心医院，山东临沂276400)

食管胃静脉曲张(EGV)是门脉高压症的主要临床表现之一，为上消化道出血的常见病因。EGV破裂出血的出血量大、止血难度高，是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一。内镜下胃曲张静脉硬化栓塞术及食管曲张静脉套扎术是目前临床主要的治疗手段。除术中出血、术后异位栓塞、腹痛等并发症外，治疗后发生术后感染的发生率较高[1]。目前关于内镜下胃曲张静脉硬化栓塞术后血培养病原菌特点的相关报道较少。本研究分析了EGV破裂破裂出血胃镜下曲张静脉硬化栓塞或套扎术后1天低热的患者外周血细菌培养结果及耐药性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2012年4月～2015年4月收治的48例EGV破裂出血患者，其中男32例、女16例, 年龄40～75(52.50±9.52)岁；均胃镜下确诊为EGV，诊断标准参考2015年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南与Sarin′s分型[2, 3]。排除标准：存在感染或近2周内有应用抗生素或微生态制剂史者；存在上消化道内镜检查、治疗禁忌证者；合并肝性脑病者；不同意行内镜下治疗或未签署知情同意书者。其中33例有近期消化道出血病史；根据Child-Pugh分级分为A级29例、 B级15例、C级4例；其中乙肝后肝硬化30例、酒精性肝硬化12例、原发性胆汁性肝硬化1例、其它不明原因肝硬化5例；有12例为单纯食管静脉曲张、26例食管静脉曲张合并胃底静脉曲张、10例单纯胃静脉曲张。48例患者均行胃镜下曲张静脉硬化栓塞或套扎术，其中12例患者术后1天发生低热，体温均<38.5 ℃。所有患者均符合人体试验伦理学标准，本研究取得医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 外周血细菌培养及药敏试验方法 抽取12例术后低热患者静脉血3 mL，采用双侧双瓶法进行需氧、厌氧菌血液培养。操作过程中严格遵守全国临床检验操作规程中的操作要求。培养24 h采用纸片扩散法检测菌株耐药性。操作方法严格按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2001年版规定进行。判定结果主要分为耐药、中度敏感、敏感，并将中度敏感及敏感合并为敏感[4]。

2 结果

12例患者中10例培养出细菌13株，其中革兰阴性菌11株(84.6%)：大肠埃希菌5株，肺炎克雷伯菌3株、铜绿假单胞菌2株、鲍曼不动杆菌1株；革兰阳性菌2株(15.4%)： 肠球菌1株、葡萄球菌1株。4种细菌对不同抗菌药物的耐药率，见表1。

表2 4种细菌对不同抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

EGV破裂出血与感染均是肝硬化失代偿期的常见并发症，并且是导致患者死亡的重要原因。既往有研究[5]报道两者可以相互影响，加重患者病情，因此推荐对于EGV破裂出血患者预防性应用抗感染药物。内镜下胃曲张静脉硬化栓塞术与食管曲张静脉套扎术是目前治疗食管胃静脉曲张的主要治疗方法，可有效降低患者死亡率及再出血率。Poza等[6,7]认为内镜下治疗可以导致术后菌血症的发生，并且需要用药预防术后感染的发生。但也有学者认为内镜下套扎或硬化栓塞治疗属于感染发生率较低的操作[8,9]。

在本研究中发现，12例患者内镜治疗术后出现发热。分析患者发热的原因除了考虑一方面与聚桂醇导致局部血管组织炎症坏死及组织黏合剂诱发机体免疫排斥反应相关；肝硬化失代偿期患者的机体免疫力降低，且多合并肠道菌群紊乱，因此容易出现继发感染。当细菌穿过肠黏膜屏障时，即可进入门静脉循环或体循环，从而形成内毒素血症与菌血症。本研究前期研究发现，30例未行内镜下诊疗的肝硬化失代偿期患者中有2例血培养阳性。而内镜下曲张静脉套扎及栓塞硬化治疗，作为侵入性操作的一种，也存在将细菌带入血液循环的风险[9,10]。但也有学者[11,12]认为内镜治疗术后患者感染发生的风险主要与近期出血及活动性出血相关，而内镜下治疗并未增加术后败血症的发生风险。我们对所有治疗后的患者行血培养化验，发现术后感染的发生率为18.87%，提示内镜下治疗可导致术后感染。提示食管胃底静脉曲张破裂出血患者行内镜下治疗有继发细菌感染或败血症的可能。Chen等[12～14]研究也发现内镜下治疗术后患者血培养细菌的分布类型与60%的内镜注射针尖及90%的内镜附属管道培养的细菌类型相一致，考虑与内镜进入消化道有较高的污染率相关。本研究发现，10例术后感染的患者血培养出现病原菌，革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌为主，且对亚胺培南及美罗培南均无明显耐药，对头孢曲松、头孢哌酮+舒巴坦、头孢吡肟敏感性较好，而对于哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类以及喹诺酮类等耐药性较高，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦均较敏感，2例为多重耐药菌。此类细菌不仅耐药性强，甚至可以导致泛耐药菌的产生，增加了临床抗感染治疗的难度，与郑颖等[15,16]报道相一致。 前期对30例未行内镜检查及治疗的肝硬化失代偿期患者进行血培养，共2例患者血培养培育出病原菌3株(6.7%)，其中大肠埃希菌2株，对头孢曲松、环丙沙星及左氧氟沙星耐药，肺炎克雷伯菌1株，对哌拉西林/他唑巴坦及左氧氟沙星耐药。对于术后感染患者行针对性抗感染治疗，均病情好转。因此，拟接受内镜下治疗的EGV破裂出血患者术前及术后需做好内镜消毒并应用抗感染药物预防控制感染。

综上所述，EGV破裂出血患者胃镜治疗后感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌为主，对头孢曲松、头孢哌酮+舒巴坦、头孢吡肟耐药性较低，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦耐药性较高。EGV破裂出血胃镜下曲张静脉硬化栓塞或套扎术后1天低热的患者可能存在细菌感染。对于胃镜下曲张静脉硬化栓塞或套扎术后出现低热的患者应行血细菌培养及药敏实验，以便合理选择抗菌药物。。

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