糖尿病人该如何选择降压药

李青

糖尿病合并高血压的患者严格控制血压的目的是降低心血管疾病和死亡危险，而糖尿病患者血压控制的目标是<130/80mmHg。

近期，2018版美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准发布，对糖尿病患者的高血压控制目标进行了修改，增加了高血压的治疗流程和新型降糖药物对血压的影响。那么，糖尿病合并高血压时，该如何选择降压药呢？

由于有相似的发病因素，比如高热量饮食、长期大量饮酒、肥胖少动、胰岛素抵抗等，糖尿病和高血压常常一起出现，糖尿病人多合并有高血压。研究显示，58%的糖尿病患者合并有高血压，而55.9%的高血压患者合并有糖尿病。

此外，如果出现了糖尿病肾病，还会引起肾性高血压，高血压的比例将会进一步增加。

大数据显示，大约60%～80%的糖尿病人最后死于动脉粥样硬化性心血管疾病（AscVD），而糖尿病和高血压都是AsCVD的主要危险因素，二者并存时冠心病、心梗、脑梗的风险进一步增高。此外，糖尿病合并高血压是对肾脏的双重打击，高血压也是加速糖尿病肾病肾功能恶化的主要因素，控制血压可使糖尿病人明显获益。

糖尿病合并高血压患者严格控制血压的目的是降低心血管疾病和死亡危险，而糖尿病患者血压控制的目标是<130/80mmHg。

糖尿病合并高血压的治疗，首先要进行生活方式的干预，包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限鹽、控制体重等。如生活方式干预3个月后血压不能达标，或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗。

降压药物包括哪些

目前临床使用的降压药主要分为六类：

1.ACEI（普利类）：包括贝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等。

2.ARB（沙坦类）：包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

3.CCB（地平类）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等。

4.β-受体阻滞剂：包括倍他乐克、阿尔马尔等。

5.利尿剂：包括噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺等。

6.a-受体阻滞剂：特拉唑嗪等。

其中前五类为一线降压药。

在药物选择上，除考虑降压效果外，还应考虑有没有心脑肾等大器官保护作用，能否降低大血管及微血管的并发症，药物对血糖有没有影响等。

首选药物

普利类和沙坦类降压药。

二者都是针对血管紧张素Ⅱ发挥降压作用，都具有降压、降尿蛋白、延缓肾损害和视网膜病变的作用，是糖尿病人降压的首选药物。

美国高血压学会的治疗建议为，所有糖尿病合并高血压患者开始降压治疗均应给予普利类或沙坦类降压药，以最大限度地降低心一肾并发症，而且二者应在治疗开始一个月内加至达标所需最大的剂量。而美国糖尿病学会的治疗建议为糖尿病高血压的治疗方案必须包括普利类或沙坦类。

普利类与沙坦类联合使用，降压疗效增加不明显，但导致高血钾和血肌酐升高的副作用却明显增加，故目前不建议二者合用。

普利类和沙坦类降压药应用的禁忌症包括过敏；难以忍受的干咳（普利类的副作用）；双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；高钾血症；怀孕。

联合药物

糖尿病合并高血压的治疗，单一用药很难达标，常需要联合用药。一般认为，如果血压>150/100mmHg应直接使用两种或两种以上药物联合治疗。

联合的药物中，建议首选长效的地平类降压药，比如苯磺酸氨氯地平（代表药络活喜）、硝苯地平控释片（代表药拜新同）和非洛地平缓释片（代表药波依定）等。禁用短效地平类药物比如硝苯地平片。

推荐方案

首选沙坦类，每日一次，每次一片口服。如果血压不达标，或者开始血压>150/100mmHg，改为沙坦类+长效地平类，每种各一片，每天一次口服。如果血压还不达标，再加一片氢氯噻嗪，也是每天一次口服。如果血压仍不达标，可再加β-受体阻滞剂，每次一片，每天两次口服。