TCD监测下定量预测蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛预后的最佳界值研究

康瑜，杨小芳

脑血管痉挛（cerebral vasospasm,CVS）是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）后严重并发症，可直接导致患者死亡或残疾[1]，随着各种新型治疗方案及药物的应用，患者预后已得到有效改善[2]。但在相同治疗方案下，患者预后差异仍较大，需对患者进行可靠分级，以开展个性化治疗方案。根据CVS的类型、范围等虽能对患者进行初步分级[3]，但仍缺乏量化，难以有效指导临床疾病治疗。经颅多谱勒超声(transcranial doppler,TCD)能够实时监测脑血管搏动及血流情况，直接反映脑灌注情况[4]，利用其所得指标量化评估患者病情，可能有助于指导患者分级并开展针对性治疗，但目前尚未见此类定量研究。本研究重点建立TCD相关监测指标对患者预后的预测模型，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月至2017年1月我院神经内科收治的SAH后CVS患者43例，开展回顾性分析。本研究已获得院伦理委员会批准，纳入患者均知情且签署同意书。纳入标准：参考美国卒中协会发布的相关标准[5]，确诊为动脉瘤性SAH，且责任动脉瘤位于颈内动脉系统；自主接受手术治疗，术后根据临床症状、CT、脑血管造影、TCD等，参考赵一平等[6]报道的诊断方案，确诊为CVS，并且排除大脑中动脉（MCA）局限狭窄。排除标准：妊娠期妇女；药物过敏史患者；心、肝、肾等重要脏器功能障碍或衰竭患者；恶性肿瘤患者；癫痫等神经系统疾病史患者；自主放弃治疗出院患者；SAH未接受手术治疗，始终接受保守治疗患者；TCD难以探测血流信号患者；后循环动脉瘤患者；严重高血压、糖尿病患者；SAH导致重度颅高压，出现全脑血管重度痉挛脑血流下降症状患者。43例患者中，男18例，女25例；年龄39～67岁，平均（48.0±6.7）岁；动脉瘤位于前交通动脉18例，颈内动脉13例，大脑中动脉6例，其他6例；改良Fisher分级1级13例，2级15例，3级10例，4级5例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患者均接受针对CVS的常规治疗方案，包括对症行抗炎、脱水、服用神经营养药物、鼻导管吸氧、应用钙离子阻滞剂及血管扩张药物等，均治疗2周。

1.2.2 TCD检测方案 所有患者持续接受TCD监测，并且于开始CVS治疗第1、3、7、14天时择点观察并且计算大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）的搏动指数（PI）、平均血流速度（Vm）及Lindegaard指数（LDGI）。主要仪器：2020TCD超声诊断仪，德国EME公司生产，探头频率2 MHz，各动脉PI、Vm值取双侧平均值。LDGI为MCA-Vm与颅外段颈内动脉Vm比值。

1.2.3 疗效评价 ①近期疗效。治疗2周后评判近期疗效。显效：治疗结束后经CT、MRI、TCD等诊断方案未发现新病灶，颅内静脉回流正常，患者临床症状及体征完全消失，生活完全自理；有效：治疗结束后经CT、MRI等诊断方案未发现新病灶，颅内静脉回流正常，患者临床症状及体征明显改善，但仍存在轻微锥体外系损伤，生活基本自理；无效：治疗结束后CT、MRI发现新病灶，患者临床症状和体征未见明显改善或出现加重，生活无法自理。②远期疗效。患者出院后随访3个月，根据格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale,GOS）评分将患者疗效划分为良好、残疾、昏迷或死亡3个等级。

1.2.4 研究路线 首先对患者TCD监测结果和近期及远期疗效进行描述性统计；随后分析TCD监测指标中患者近期及远期疗效的独立危险因素；最后利用分析结果构建预测患者近期及远期疗效的风险评估模型，并且评估该模型的预测价值，计算最佳界值。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者TCD监测结果描述性统计

43例患者治疗不同时间点TCD监测指标结果见表1。

表1 43例患者治疗不同时间点TCD监测结果（±s）

表1 43例患者治疗不同时间点TCD监测结果（±s）

指标MCA-Vm（cm/s）ACA-Vm（cm/s）MCA-PI ACA-PI LDGI第1天137.34±25.21 33.82±5.34 0.93±0.17 0.81±0.07 4.13±0.81第3天157.25±58.23 35.13±5.85 0.88±0.19 0.85±0.12 5.21±0.85第7天163.14±31.27 32.51±6.14 0.84±0.23 0.88±0.12 5.47±0.73第14天118.44±38.38 36.13±9.06 0.85±0.21 0.84±0.16 3.41±0.38

2.2 患者近期及远期预后描述性统计

患者近期疗效：显效20例（46.51%）、有效13例（30.23%）、无效10例（23.26%）；患者远期疗效：良好29例（67.44%）、残疾7例（16.28%）、昏迷或死亡7例（16.28%）。其中近期显效患者20例远期疗效均良好；近期有效患者13例中9例远期疗效良好，4例出现残疾；近期无效患者10例中3例远期出现残疾，7例昏迷或死亡。

2.3 患者近期预后独立危险因素分析

纳入近期预后为因变量（显效=1，有效及无效=0），各时点MCA-Vm、ACA-Vm、MCA-PI、ACA-PI、LDGI为自变量（均按连续变量赋值），其中速度相关数据指标较大，为避免后续建立回归模型后风险评分值过大，单位换算为m/s。经Logistics回归分析，结果显示第1天、第3天MCA-Vm及第1天LDGI是患者近期疗效的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

2.4 患者近期预后风险评估模型的建立及其ROC曲线分析

纳入第1天MCA-Vm、第3天MCA-Vm和第1天LDGI建立风险评估模型，以Losigtics回归分析得出的回归系数β（取正值并四舍五入保留1位有效小数）作为对应变量的计分值，建立风险评估模型入下：风险评分=1.3×第1天MCA-Vm+3.5×第3天MCA-Vm+1.1×LDGI。以此模型对所有患者赋分，通过ROC曲线评价该模型对预测患者不良预后的预测效果，分析显示该ROC曲线下面积=0.849（标准误=0.059，P＜0.001，95%CI=0.734～0.964），曲线的最佳界值为11.24分，此时敏感度0.800，特异度0.826，见图1。

2.5 患者远期预后独立危险因素分析

纳入远期疗效为因变量（良好=1，残疾、昏迷或死亡=0），其它方案参考近期疗效独立危险因素的分析方案，经Logistics回归分析，结果显示第1天MCA-Vm及第1天LDGI是患者远期预后的独立危险因素，见表3。

2.6 患者远期预后风险评估模型的建立及其ROC曲线分析

参考近期预后风险评估模型的建立方案，建立远期预后风险评估模型：风险评分=2.2×第1天 MCA-Vm+1.5×第1天LDGI。以此模型对所有患者赋分，通过ROC曲线评价该模型对预测患者远期不良预后的预测效果，分析显示该ROC曲线下面积=0.703（标准误=0.079，P=0.032，95%CI=0.547～0.859），曲线的最佳界值为8.55分，此时敏感度0.857，特异度0.483，见图2。

3 讨论

现阶段临床已能有效早期预测或诊断CVS，并且通过有效措施防治该疾病，改善预后。买吾拉江·阿木提等[7]认为高血压病史、吸烟史、改良Fisher分级、Hunt-Hess分级等均是脑动脉瘤性SAH后CVS发生的独立影响因素；俞学斌等[8]建立基于Fisher分级、MCA-Vm、痉挛指数的预测模型，能够有效预测脑动脉瘤性SAH后CVS的发生，ROC曲线显示该模型的预测准确率为94.4%。刘永飞等[9]综述报道多种防治CVS效果可靠的药物，包括多种钙离子通道阻滞剂、他汀类药物及激素类药物等。

上述研究结论虽对防治CVS有一定价值，但多项研究指出患者预后仍待提升，如刘艳等[10]纳入31例SAH患者，应用尼莫地平预防SAH后CVS，患者痊愈率仅77.42%，且仍有2例患者因脑血管痉挛死亡；王艮卫等[11]对44例出现CVS的SAH患者，采用法舒地尔联合尼莫地平治疗，其近期显效率仅为54.54%，远期仍有7例患者昏迷或残疾。这均说明即便患者早期表现相似、采用相同的治疗方案，其预后可能仍有较大差异，提示可能需要利用有效指标对CVS病情进行分级，并且给予更具针对性的个性化治疗，即对不良预后风险较低患者，采用常规疗法可能已足够保证疗效，降低医疗费用；对不良预后风险较高患者，可能仍需探寻更可靠的治疗方案。这有助于合理利用医疗资源，满足“精准医疗”的核心理念。

表2 43例患者近期预后独立危险因素分析

表3 43例患者远期疗效独立危险因素分析

图1 近期疗效风险评估模型对近期不良预后的预测ROC曲线

图2 远期疗效风险评估模型对远期不良预后的预测ROC曲线

TCD能够直接测量颅内动脉血流速度[12]，是诊断CVS的重要方法，目前多认为MCV-Vm＞120 cm/s是TCD诊断CVS的标准，且指出血流速度在一定范围内随着血管痉挛程度的加重而增快[13-15]，这表明以TCD监测指标构建量化模型评估患者预后有一定可行性。本研究发现，CVS治疗第1天MCA-Vm、第3天MCA-Vm和第1天LDGI是影响患者近期疗效的独立危险因素，利用回归分析结果构建近期疗效风险评估模型，结果显示该模型对预测近期不良预后的最佳界值为11.24分，此时敏感度0.800，特异度0.826。这说明治疗早期MCA-Vm、LDGI对患者近期疗效有较高的预测价值，可能是因为治疗早期CVS对中枢神经系统已造成不可逆的影响，而临床治疗虽能避免CVS的后续影响，但难以纠正上述不可逆影响，这与既往报道[16]结论一致。随访观察患者远期疗效，也有相似结论：患者远期疗效的独立危险因素主要为CVS治疗第1天MCA-Vm和第1天LDGI，均为早期指标，构建风险评估模型后，结果显示得分超过8.55分患者更易出现远期不良预后。可见，CVS对中枢神经系统的损伤可能在其被有效诊断之前已形成，因此临床对CVS的处理方案仍应以预防为主，同时通过治疗第1天TCD检测指标构建风险评估模型，对高不良预后风险患者采用更先进、科学的治疗方案可能更具临床价值。

本研究所构建的风险评估模型仅围绕TCD测量指标，因此结果可能存在偏倚，后续工作应该纳入更多对患者预后可能有影响的指标，进行更全面地分析，从而更好地对患者分级。但本研究结果仍有一定价值：即早期开展TCD监测，对预测患者不良预后风险有一定价值，能够对患者进行初步分级。

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