血压波动对接受静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性脑卒中预后的影响

何易

静脉溶栓桥接血管内治疗（支架机械取栓术或支架置入术）是急性缺血性脑卒中超早期治疗的重要手段，但出血转化是其严重的并发症之一，也是患者预后恶化的重要因素[1]。目前研究已表明，基线收缩压以及卒中发作24～72 h内血压的最大值和平均值越高，出血转化风险越高[2,3]。此外，有学者提出血压波动度的概念，泛指一段时间内血压波动的程度，而且他们发现，缺血性脑卒中血压波动程度高，可能会增加出血转化及远期预后不良的风险[4-7]。目前，该领域已成为缺血性脑卒中急性期血压管理的研究焦点[8,9]，但对于接受静脉溶栓桥接血管内治疗的急性脑卒中患者，血压波动度对预后的影响并不明晰。本研究拟介绍本中心脑梗死超早期治疗的经验，探讨急性缺血性脑卒中静脉溶栓桥接血管内治疗后血压波动程度对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2015年9月至2017年1月期间于我院进行静脉溶栓桥接血管内治疗（支架机械取栓术或支架置入术）的急性缺血性脑卒中患者。纳入标准：年龄超过18岁；头颅CT排除颅内出血；患者或家属签署知情同意书。排除标准：静脉溶栓桥接血管内治疗后死亡的患者；动态血压监测数据严重不全的患者；颅内压增高去骨瓣；持续昏迷；既往有严重肢体功能障碍的疾病[改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分＞3分]，如残障、类风湿关节并发症、脑卒中后遗症等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 给予静脉溶栓前血压升高（收缩压＞185 mmHg，舒张压＞110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）患者乌拉地尔微泵降压，使收缩压维持于140～180 mmHg。静脉溶栓治疗均选用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）。静脉溶栓后24 h内不予抗血小板药物治疗。静脉溶栓后桥接血管内治疗（支架机械取栓术或支架置入术）：急诊患者进入绿色通道，行急诊头颈部CT，凝血功能未见异常，立即静脉rt-PA静脉溶栓（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，首剂为10%剂量静脉推注，剩余90%剂量60 min内微泵注射）。在局麻下行全脑血管造影术，明确阻塞狭窄部位，并采用血管内治疗（支架机械取栓术或支架置入术），血流恢复。术后1 d内行颅脑CT检查，观察有无出血。术后根据病情使用低分子肝素3 d，低灌注患者行扩容、扩血管等治疗，24 h后依据病情改用口服拜阿司匹林、波立维等抗血小板药物。

1.2.2 血压测量方法 测量静脉溶栓前收缩压（S0）、舒张压（D0）。静脉溶栓桥接血管内治疗开始后采用心电监护仪动态监测血压，记录24 h内的血压，每10 min记录数据，收缩压依次标记为S1、S2、S3、S4、S5、S6……，舒张压依次标记为 D1、D2、D3、D4、D5、D6……。记录上述血压值的最大值（max）、最小值（min）和均值（mean）。计算相邻血压的差值，分别记录血压升高、降低的最大值。血压波动的评估参数包括标准差（SD）和持续波动度（SV）。持续波动度为相邻血压差值平方的均值的平方根，计算收缩压持续波动度（SSV）及舒张压持续波动度（DSV）。

1.2.3 预后评价指标 随访3月。由取得美国国立卫生院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分资质的神经内科住院医师对患者进行NIHSS评分，了解入院时神经功能缺损情况。采用mRS对患者日常生活能力进行评估。随访期评定3月mRS评分，预后良好定义为0～2分，预后不良定义为3～6分。

1.3 统计学处理

所有研究资料均采用SPSS20.0软件处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，独立样本t检验；非正态分布资料以中位数M（Q）表示，独立样本Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验。应用Logistic回归方法进行多因素相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床特征比较

选择患者70例，其中术后并发脑出血死亡3例，颅内压增高去骨瓣2例，持续昏迷3例，最终纳入62例，以mRS评分作为分组标准，预后良好32例为预后良好组，预后不良30例为预后不良组。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），治疗前NIHSS评分的差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

2.2 血压参数比较

2组治疗前收缩压（S0）、及治疗过程中收缩压持续波动度（SSV）及舒张压持续波动度（DSV）差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 患者预后影响因素的多因素分析

将单因素分析中预后良好组与预后不良组间差异具有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归方程，结果表明静脉溶栓桥接血管内治疗前NIHSS评分高、治疗前收缩压、治疗过程后持续的收缩压及舒张压波动度大为预后不良的独立危险因素，见表3。

3 讨论

本研究结果显示，静脉溶栓桥接血管内治疗前收缩压以及治疗后收缩压及舒张压血压持续波动程度与静脉溶栓桥接血管内治疗的预后直接相关。血压的波动程度越大，患者的3月预后越差。一项英国针对短暂性脑缺血发作的回顾性研究发现，与长时血压波动较小患者相比，长时间血压波动幅度较大的患者脑卒中发生的几率明显增加[10]。另一项回顾性研究也证实，与血压绝对值无直接联系的血压波动程度和收缩压标准差均与脑卒中的发生率之间存在密切联系[11]。Rothwell等[12]研究发现，即使平均血压正常，但偶尔的血压升高，也可能是导致卒中的一个危险因素，其危险性甚至比那些平均血压很高，但血压水平一直处于平稳状态的情况还要严重。本研究结果与上述研究结果类似。血压波动程度影响预后的机制可能是较大的血压波动幅度，需要频繁调整血管收缩功能，从而增强氧化应激反应，导致易损的动脉粥样斑块破裂，进而诱发卒中[13,14]。另一方面，脑卒中急性期的血压波动程度高或波动幅度大，导致颈动脉窦压力感受器的敏感性降低，对血压的调节能力下降，难以维持稳定的血压，进一步诱发卒中，从而造成恶性循环[9]。因此在对血压增高的急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓桥接血管内治疗时，不仅要控制平均血压、收缩压、舒张压等，而且还要降低血压的波动程度。因此，在脑卒中超早期使用rt-PA静脉溶栓桥接血管内治疗，如收缩压水平过高，应加大血压波动性的短效降压药及降低舒张压或血容量的药物，选择平稳降压药物；血压过低，根据实际情况补充血容量或增加心输出量，控制血压波动率，从而改善预后。

本研究还发现，尽管溶栓前对于收缩压≥180 mmHg的患者给予降压干预，但溶栓前基线血压水平仍然对预后产生影响，这可能与发病时NIHSS评分较高的患者常伴严重应激有关。因此静脉溶栓桥接血管内治疗前对高血压进行干预非常必要。另一方面，本研究提示，脉压越大，预后越差，这说明在对患者进行血压管理时，需要兼顾脉压水平的变化。因此，在静脉溶栓桥接血管内治疗前后需要密切监测血压，必要时给予相应的干预。

本研究发现，静脉溶栓桥接血管内治疗前的收缩压及治疗后血压波动程度对急性缺血性脑卒中患者预后有明显影响，这为急性缺血性脑卒中超早期的规范诊疗提供了理论依据。

表1 2组临床特征比较

表2 2组各项血压参数比较

表3 影响预后的多因素Logistic回归分析

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