2017年ESMO结直肠癌领域研究进展解读——基础应用篇

隋红

2017年9月8日至12日，一年一度的European Society For Medical Oncology（ESMO）肿瘤年会在西班牙马德里召开。现将会议期间有关结直肠癌领域基础研究部分做一简要梳理，包括生物标记物、转化研究、肿瘤生物学和病理特征等。

一、结直肠癌领域治疗前沿

（一）优化临床实践的基础研究

1.肿瘤dMMR/MSI-H状态与mCRC 患者应用免疫治疗临床疗效相关

2017年ASCO会议上来自法国的Andre T教授团队就CheckMate142研究（NCT02060188）的安全性和临床效果做过报道，即对于dMMR/MSI-H的 mCRC患 者NIVO单 抗（nivolumab，Opdivo，NIVO单抗）＋IPI单抗（ipilimumab，IPI单抗）显示出可控的安全性及较好的临床效果，研究组评估客观缓解率（objective response rate，ORR）55%，疾病控制率（disease control rate，DCR：CR＋PR＋SD≥12周）79%，生存率（6个月时PFS 77%，OS 89%）。此次ESMO会议则分享了接受Nivo单抗＋IPI单抗治疗的DNA错配修复缺陷（DNA mismatch repair deficiency，dMMR）/高 微 卫 星 不 稳 定 性（microsatellite instability-high，MSI-H）转移性结直肠癌（mCRC）患者PD-L1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表达及生物标志物与临床治疗效果的相关性分析［1］。84例患者进行PD-L1表达及BRAF/KRAS状态检测。根据PD-L1表达、BRAF/KRAS突变状态及林奇综合症病史情况，患者ORR 及DCR结果清晰可见 PD-L1表达和非表达的dMMR/MSI-H mCRC患者对NIVO＋IPI均表现出治疗反应，对于BRAF 及 KRAS突变状态及是否存在林奇综合症病史结果相似（注：ORR在非林奇综合征人群明显低于伴有该症候群者）。以上结果与NIVO单药队列研究中生物标志物分析结果一致。研究汇报结果见附表1（临床研究信息：CA209142）。

2.结肠癌分子分型共识（CMS）有助于预测贝伐珠单抗获益人群

CMS（consensus of molecular subtypes，CMS）是一种以转录物为基础的分型方法，对结直肠癌（CRC）的预后具有预测作用。MAX的III期临床研究结果显示贝伐单抗（B）联合化疗（卡培他滨（C）＋/-丝裂霉素（M））治疗mCRC可以改善无进展生存（PFS）。对MAX 的III期研究数据进行回顾性评价CMS分型是否可以预测贝伐单抗的治疗效果［2］。研究中收集可获得肿瘤标本256例，占总研究人群的54%。将CMS分组（1～4型）与MAX研究中PFS进行关联分析。CMS的预测价值通过建立Cox风险模型评估CMS与贝伐单抗治疗相关性。所有数据经过质量控制，可获得肿瘤组织中的239例（占总研究人群的51%）符合生存分析要求。CMS分型分布比例为CMS1型18%，CMS2型 48%，CMS3型 12%，CMS4型23%。CvsCB＋CBM，PFS风险比（HR）（95%CI）4个CMS1～4亚型组分别为0.83（0.43～1.62），0.50（0.33～0.76），0.31（0.13～0.75）及1.24（0.68～2.25）（P=0.03）。调整预后因素后多因素分析显示，CMS仍然是PFS的独立预测因子（P=0.04）。mCRC的CMS 2和3亚型患者更能从联合贝伐株单抗的化疗方案中获益。此结果需要进一步的独立队列研究来证实。

表1 肿瘤dMMR/MSI-H与mCRC 患者应用NIVO单抗＋IPI单抗临床疗效相关（CheckMate142研究结果汇报）

（二）治疗新方法

1.应用FDG-PET相关参数早期变化有助于判断CEA-CD3 T细胞双特异性抗体联合Atezolizumab免疫治疗MSS mCRC患者临床疗效。

CEA-CD3 TCB（RG7802，RO6958688）是一种新型的T细胞双特异性抗体，针对肿瘤细胞和CD3 T细胞。正在进行的Ib期临床研究（NCT02650713）探索CEA-CD3 TCB联合抗PD-L1单抗Atezolizumab治疗实体瘤的安全性、耐受性和有效性。应用FDG-PET（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography）的显像技术，可以作为应用这种新型的免疫疗法治疗微卫星稳定 （microsatellite stability，MSS）的mCRC患者的早期药物动力学标记［3］。该研究中CEA-CD3 TCB每周给药联合Atezolizumab 1 200 mg每3周给药用于治疗癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）表达的实体瘤。截止2017年3月，35名 MSS mCRC患者接受了CEA-CD3 TCB剂量范畴5～160 mg治疗，15名患者可用于PET显像评估。治疗过程中的第四周进行FDG-PET扫描并和基线相比较。每个患者至多有10个能够在治疗过程中对标准摄取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）、代谢肿瘤体积（ metabolic tumor volume，MTV）和糖代谢总量（total lesion glycolysis，TLG）的变化进行分析的基线状态已经由独立评估者确认的可测量病变。探索性的统计分析使用半参数高斯回归模型和Cox PH标志性分析（用于PFS相关分析）。结果显示FDG-PET参数的早期变化显示剂量效应相关性（MTV：P=0.0022；TLG：P=0.0054；SUVmax：P=0.0081）；尤其是接受剂量≥80 mg（n=7）治疗的患者在治疗第四周时检测到SUVmax，TLG 和MTV下降。并且在第四周时FDG摄取下降伴随后期的肿瘤缩小。MTV和TLG的下降而不是SUVmax则和第6周检测到的血清中CEA水平下降（MTV：P=0.013；TLG：P=0.034；SUVmax：P=0.54）和患者更长的PFS（MTV：P=0.013；TLG：P=0.052；SUVmax：P=0.85）相关。在MSS的mCRC的患者中，即MTV，TLG和SUVmax的变化与药物剂量和肿瘤缩小相关。FDG的两个参数（MTV和TLG）与血清中CEA水平下降相关。FDG-PET的早期反应与MSS mCRC的患者应用 CEA-CD3 TCB联合抗PD-L1单抗Atezolizumab治疗的剂量和临床疗效相关。

二、基础应用领域研究

（一）生物标记物

1.甲基化表型可以作为III期非转移性结肠癌辅助治疗后的预后标志

甲基化表型（CpG island methylator phenotype，CIMP＋）对III期结肠癌以奥沙利铂为基础的辅助化疗预后价值有多大呢？基于此问题，来自PETACC-8辅助治疗III期研究中的1 910例肿瘤样本纳入分析［4］。采用特异性甲基化PCR技术检测，5个基 因（IGF2，CACNA1G，NEUROG1，SOCS1和 RUNX3）中至少有3个存在甲基化被定义为CIMP＋。Cox模型评价CIMP状态与总生存（OS），无疾病生存 （DFS）和复发后生存（survival after relapse，SAR）的相关性，调整预后因素（MSI，BRAF及RAS突变状态）及治疗因素（FOLFOX或FOLFOX联合西妥昔单抗）。1 870例（98%）患者成功确定了CIMP状态，275例（14.7%）为典型CIMP＋。与CIMP-患者相比，CIMP＋患者年龄偏大（P=0.002），女性更多（P=0.04）。CIMP＋肿瘤更常见于右侧（P＜0.0001），组织学3～4级（P＜0.0001），pN2（P=0.001），MSI（P＜10e-4），BRAF突变（P＜0.0001）及RAS野生型（P＜0.0001）。多因素分析显示，CIMP＋状 态 与 OS缩 短（HR=1.4；95%CI：1.02～1.9；P=0.04） 及 SAR 缩短（HR=1.8；95%CI：1.2～2.6；P＜0.0004）具有相关性；但是，CIMP＋与CIMP-患 者 DFS无 统 计 学 差 异（HR=1.1；95%CI：0.8～1.5；P=0.34）。这些结果不受治疗方案的影响。对于CIMP＋患者，西妥昔单抗在OS及DFS方面均没有显示获益或不利影响。在这个大型临床及分子分型研究中，确定了III期CC标准辅助治疗的人群，甲基化表型可以作为OS及SAR的预后标志。然而，没有观察到CIMP状态与DFS的相关性。也没有观察到CIMP状态对于FOLFOX对比FOLFOX联合西妥昔单抗疗效具有预测作用［临床研究信息：PETACC8 Trial （EuDRACT编号：2005-003463-23）］。

2.MGMT定量蛋白质分析技术有望筛选更适合TMZ治疗的mCRC患者

在多种肿瘤中，DNA 修复蛋白O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（O6-methylguanine DNA methyltransferase，MGMT） 是 替 莫 唑 胺（temozolomide，TMZ）的耐药标志物。MGMT启动子区甲基化与MGMT失活和对TMZ产生应答有关。基于此，如果找到一个截断值，有助于评估接受TMZ治疗的mCRC患者是否获益。S.Schwartz等［5］对2个II期临床研究中收集的24例难治的mCRC肿瘤组织中MGMT表达和接受TMZ后MGMT启动子区甲基化程度分析。13例（13/24，54.2%）可以检测到MGMT蛋白（浓度范围：229.3～784.8 amol/ug）。通过浓度曲线确定MGMT的截断值为200 amol/ug。进一步分析发现，MGMT蛋白水平在截断值200 amol/ug（n=11）以下的患者临床获益率明显优于那些高于截断值的患者（64%vs0；P=0.001，Fisher′s检验），同时观察到更长的PFS获益（4.3月vs1.6月，HR=0.36，95%CI：0.13～1.10，P=0.054）， 但在OS上两者未达到统计学差异 （8.9vs6.9月，HR=0.55，P=0.221）。肿瘤组织中MGMT蛋白表达较低甚至无法检测到的mCRC患者应用TMZ的治疗后，其临床疗效优于蛋白高表达的患者。

（二）转化研究

1.Eph A2有希望成为mCRC抗EGFR耐药治疗的新靶点

Eph A2（EPH receptor A2，Eph A2）是受体酪氨酸蛋白激酶家族RTKs（Receptor tyrosine kinases，RKTs）中的一员，广泛表达在人类多种组织或细胞系中，对调节细胞生长、迁移及血管形成有潜在的作用，EphA 过表达可导致细胞的恶性转化［6］。既往研究中Eph A2在一系列原发或西妥昔单抗（cetuximab）耐药的结直肠癌细胞系中被差异性的激活。体外研究发现应用Eph A2的特异性抑制剂（ALW-II-41-27）联合西妥昔单抗能够逆转耐药。会议进一步分享体内研究结果［7］。通过接种EGFR依赖的SW48和LIM1215细胞系构建裸鼠移植瘤模型，构建耐西妥昔单抗裸鼠模型（SW48-CR和LIM1215-CR）。一组接受Eph A2的特异性抑制剂，一组联合西妥昔单抗，以西妥昔单抗单独和无治疗组做对照。结果发现，两药联合组的肿瘤体积在初始治疗开始就明显缩小。单独应用ALW-II-41-27治疗的10只LIM1215-CR小鼠有5只观察到肿瘤体积缩小一半。这种效果在停止抑制剂治疗后继续维持，并延长了小鼠存活时间。肿瘤蛋白分析显示，在使用ALW-II-41-27和西妥昔单抗联合治疗的小鼠中，小鼠的Eph A2表达和激活能力得到了明显的降低，同时明显抑制活化的磷酸化丝裂原活化蛋白激酶（phosphorylated mitogenactivated protein kinas，pMAPK）和磷酸化蛋白激酶B（phosphorylated kinase B，pAKT）。

2.Eph A2表达与RAS WT mCRC 患者接受Cetuximab＋FOLFIRI治疗的负性疗效相关

临床前研究发现针对Eph A2可以克服抗表皮生长因子受体治疗结肠癌的耐药性。意大利的C. Cardone教授［8］收集 CAPRI GOIM 临床研究中的82例RAS WT mCRC患者经Cetuximab联合 FOLFIRI一线治疗的标本，通过IHC检测Eph A2表达。结果，82例可获得标本中55例Eph A2表达，占67%。根据HSCORE Eph A2表达高低的比率分别为28（34%）和54（66%）。Eph A2表达多数表现为完整的膜染色，只有少部分病例（15/82，18%）肿瘤间质呈现阳性。全部样本中，34例非肿瘤临近的正常黏膜也进行了Eph A2表达评估。其中47%（16/34）的样本表达Eph A2，并且更频繁地出现在发育异常的上皮区域。肿瘤组织和基质中Eph A2的表达存在明显差异（P＜0.0001），并且更常见于低分化肿瘤 （P=0.02）及左半结肠癌［左半vs右半：17/28 （61%）vs11/28 （39%），P=0.04］。无论左右半结肠，Eph A2表达与疾病进展（PD）8/28（29%）vs5/54 （9%） （P=0.02）和更差的PFS［8.6 个月（95%CI：6.4～10.8）vs12.3 个月（95%CI：10.4～14.2），P=0.03］相关。中位OS也看到这样的差异，分别为28.4个月 （95%CI：13.1～43.7）vs39.8 个 月 （95%CI：30.2～49.4），但未达到统计学差异（P=0.23）。虽然CAPRI GOIM 临床研究中可供分析的病理资料有限，但是依然可以看到无论在左半还是右半结肠癌，经Cetuximab 联合 FOLFIRI一线治疗的 RAS WT mCRC患者，其Eph A2高表达预示更差的PFS和更快的疾病进展，同样在OS上也观察到类似的趋势。

（三）肿瘤生物学和病理特征

肿瘤组织中浸润淋巴细胞与外周血嗜中性粒细胞比值的组合分析有助于预测I～III期根治性术后的结直肠癌患者的预后状况。众所周知，肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）作为局部炎症反应的参数和中性粒细胞作为全身炎症反应的参数是结直肠癌的预后影响因素。但是将局部和全身的炎症参数结合起来与结直肠癌的预后有哪些关系，对此我们知之甚少。为此，来自伊朗的S.M.R.Mortazavizadeh［9］团队对这种组合分析对预后的影响做了相关研究。研究者回顾性分析2006～2015年期间的206例经根治性手术的结直肠癌患者。不包括TNM分期为IV期或合并第二肿瘤患者。手术前三天收集记录外周血中性粒细胞和淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR ＞ 2.38）。根据局部和全身炎症反应程度将患者分为高TIL/高 NLR， 高 TIL/低 NLR， 低 TIL/高 NLR 和低TIL/低NLR四组。比较分析各组间的OS和PFS。结果发现，在206例患者中尚有133例继续生存的患者，中位OS为68个月（1～122月）。局部炎症反应和全身炎症反应间存在明显相关性（TIL和NLR，P=0.0003）。高TIL/低NLR与最佳治疗结局和改善OS 相关（平均OS=72.56月，HR=0.45），相反，低TIL与OS 和PFS 预后差明显相关（P＜0.0001）。

综上，2017年ESMO会议关于结直肠癌领域基础研究围绕肠癌提出的问题更加具体。体现在：（1）免疫治疗更多关注的是如何富集人群，dMMR/MSI-H状态与mCRC 患者接受NIVO单抗＋IPI单抗临床疗效相关；（2）结合临床研究分析显示，肿瘤的基因型和表型与治疗选择相关：甲基化表型可以用来预测III期非转移性结肠癌辅助治疗临床受益；CMS 2和3亚型的mCRC患者更适合贝伐株单抗等抗血管生成治疗；Eph A2表达与RAS WT mCRC 患者接受Cetuximab＋FOLFIRI治疗的负性疗效相关；并且Eph A2有可能成为mCRC抗EGFR耐药治疗的新靶点。

[1]T.Andre, M. Overman, S. Lonardi, et al. Analysis of tumor PDL1 expression and biomarkers in relation to clinical activity in patients (pts) with deficient DNA mismatch repair (dMMR)/high microsatellite instability (MSI-H) metastatic colorectal cancer(mCRC) treated with nivolumab (NIVO) 1 ipilimumab (IPI)：CheckMate 142 [C]. ESMO, 2017, Abstract 484 PD.

[2]J. Mooi, P. Wirapati, R. Asher, et al. Consensus molecular subtypes(cms) as predictors of benefit from bevacizumab in first line treatment of metastatic colorectal cancer： Retrospective analysis of the MAX clinical trial [C]. ESMO, 2017, Abstract 479O.

[3]A.M.Tsimberidou, D. Sabanes Bove, S. Bouseida, et al. Early FDGPET response correlates with dose and clinical efficacy in patients with microsatellite stable (MSS) metastatic CRC (mCRC) treated with the CEA-CD3 T-cell bispecific antibody plus atezolizumab [C].ESMO, 2017, Abstract 367PD.

[4]C. Gallois, J. Taieb, D. Le Corre, et al. Prognostic value of methylator phenotype in stage III colon cancer treated with oxaliplatin-based adjuvant chemotherapy [C]. ESMO, 2017, Abstract 480O.

[5]S.Schwartz, F. Cecchi, Y. Tian, et al. Selecting patients with metastatic colorectal cancer for treatment with temozolomide using proteomic analysis of MGMT [C]. ESMO, 2017, Abstract 145P.

[6]Perez White BE, Ventrella R, Kaplan N, et al.EphA2 proteomics in human keratinocytes reveals a novel association with afadin and epidermal tight junctions[J].J Cell Sci, 2017, 130(1)：111-118.

[7]G.Martini, V. Belli, P.P. Vitiello, et al.EPHA2 receptor is involved in in vivo acquired resistance to anti-Epidermal Growth Factor Receptor(EGFR) treatment in metastatic colorectal cancer (mCRC) [C].ESMO, 2017, Abstract1636P.

[8]C.Cardone, M.C. Paul, V. Moreno-Viedma, et al. Eph A2 expression is a predictive biomarker of poorer activity and efficacy of FOLFIRI＋cetuximab in RAS WT metastatic colorectal cancer (mCRC)patients (pts) in the CAPRI GOIM trial [C]. ESMO, 2017, Abstract 1637P.

[9]S.M.R. Mortazavizaden, Y. Ayoughi, M. Moghimi, et al. The combination analysis of tumor infiltration lymphocyte with Neutrophil to lymphocyte ratio may predict prognosis of colorectal cancer in stage [C]. ESMO, 2017, Abstract1712P.