颅咽管瘤术后合并非酒精性脂肪性肝病：2例报道并文献复习

付来琳，刘迎娣，刘 博，张 帅，何占娣

解放军总医院消化内科，北京 100853

随着我国乙肝疫苗接种的普遍开展及近年来丙肝抗病毒治疗的显著疗效，导致肝硬化的病因组成发生了变化，其中非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)导致的肝硬化比例呈逐年增长趋势，引起了包括国内学者在内的广泛重视。颅咽管瘤术后导致肝硬化的病例国内外鲜见报道。现就解放军总医院收治的2例因颅咽管瘤术后所致NAFLD进行报道和相关文献复习。

病例1患者，张某，男，45岁，主因“间断便血1个月余”入院，患者入院前因饮酒后出现胃脘灼热感，后解鲜红色血便，查电子胃镜示：食管静脉曲张、慢性浅表性胃炎，经保守治疗后出血停止，为行内镜下静脉曲张治疗住院。既往史：患者1995年因颅咽管瘤行手术治疗，术后出现肝损伤，经检查诊断为重度脂肪肝同时出现垂体功能减退各种表现：体力减退，手足发凉，畏寒，皮肤苍白，食欲减退，性功能低下，腋毛、阴毛、胡须脱落等症状，间断服用醋酸泼尼松片及左甲状腺素钠激素替代治疗。该患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史35年，近2年规律口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，入院后实验室检查肝功能正常，无腹腔积液。乙肝五项检查示：表面抗原阳性，E抗原阳性，核心抗体阳性，但未查HBV-DNA定量。查体：体温36.6 ℃，脉搏64次/min，呼吸18次/min，血压：114/82 mmHg，身高：178 cm，体质量：70 kg，BMI：22.1 kg/m2。患者诊断明确：“肝硬化失代偿期：食管静脉曲张破裂出血；颅咽管瘤术后：垂体功能减退，慢性乙型病毒性肝炎”。入院后完善实验室相关检查结果如表1所示，影像学检查等如表2所示。

根据患者的实验室检查及普通检查结果，结合患者病史、症状体征，明确诊断：“肝硬化失代偿期：食管静脉曲张，颅咽管瘤术后：垂体功能减退，慢性乙型病毒性肝炎”。患者入院后给予补液、稳定生命体征，针对肝硬化出血给予抑酸、保护黏膜、预防感染等治疗，并及时给予内镜下食管胃静脉曲张的组织胶及套扎治疗，患者静脉曲张出血停止。针对其基础病，继续口服醋酸泼尼松片3.75 mg，1次/d，左甲状腺素钠75 μg ，1次/d口服。患者出院时生命体征平稳，消化道出血停止，建议继续激素替代治疗，定期复查胃镜，密切随访。

病例2患者，耿某，男，28岁，主因发现肝功能异常1年半，间断呕血2个月入院，患者于2015年8月行颅咽管瘤手术切除后，检查发现肝功能异常，给予保肝药物治疗，未见明显好转。2017年1月10日无明显诱因出现呕血，当地医院查胃镜示：食管静脉曲张出血，给予输血治疗后病情稳定。2017年2月再次出血于解放军302医院行腹部CT检查明确诊断为：“肝硬化失代偿期：腹水，脂肪肝，垂体功能减退”，住院期间排除病毒性、自身免疫性、非嗜肝病毒性肝炎肝硬化，为进一步治疗入院。患者自2015年8月颅咽管瘤手术后，出现右侧视力下降，牙齿脱落并牙痛，伴有血糖大幅度波动，后长期口服醋酸泼尼松片、左甲状腺素钠片维持治疗，否认其他特殊病史，否认家族遗传病史。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压：96/62 mmHg，身高：177 cm，体质量：65 kg，BMI：20.7 kg/m2。营养状况欠佳，贫血貌，有肝掌及蜘蛛痣，心肺查体阴性，腹平坦无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏肋下5 cm，无移动性浊音。入院后的实验室化验指标如表1所示，影像学等普通检查结果如表2所示。

表1 实验室检查Tab 1 Laboratary text

续表1

实验室项目病例1病例2正常参考范围TSH/(mU/L)0.05↓5.733↑0.35～5.5GH/(μg/L)0.18<0.05↓0.06～5.08am ACTH/(pmol/L)<1.1↓5.35↓<10.128am皮质醇/(nmol/L)<25.7↓<25.7↓198.7～797.5睾酮/(nmol/L)21.960.34↓8.4～28.7雌二醇/(pmol/L)127.8685.01≤353.1FSH/(IU/L)0.34↓<0.3↓1.4～18.1LH/(mIU/ml)<0.07↓<0.07↓1.5～9.3PRL/(μg/L) 31.21↑ 23.81↑ 2.1～17.7

表2 辅助检查Tab 2 Accessory examination

根据患者的实验室检查及普通检查结果，结合患者病史、症状体征，明确诊断：“肝硬化失代偿期：食管静脉曲张破裂出血，颅咽管瘤术后：垂体功能减退”。患者入院后给予抑酸、护胃、保肝基础治疗，并输注悬浮红细胞及血小板等改善患者贫血及凝血功能差等基本情况。并及时行电子胃镜检查评估静脉曲张程度，静脉曲张程度轻无需内镜下治疗。针对基础疾病，请内分泌科专科医师会诊，给予氢化可的松10 mg,1次/d静脉治疗1周后改为口服醋酸泼尼松片2.5 mg,1次/d,口服左旋甲状腺素钠25 μg替代治疗。患者出院时一般情况可，消化道出血控制。建议患者继续口服激素替代治疗，并定期复查胃镜及腹部CT，密切随访。

讨论NAFLD是指除外病毒性肝病及自身免疫性肝病，无过量饮酒导致的酒精性肝病，以肝脏实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。其作为代谢综合征的肝脏表现已经逐渐成为目前世界上主要的慢性肝脏疾病，有文献[1]报道，随着脂肪肝在西方国家的普遍流行，其将成为未来肝脏移植的首要原因。

随着社会经济发展，物质生活水平提高，肥胖及代谢综合征的发病率越来越高，而NAFLD作为代谢综合征的肝脏表现其发病率也在逐年上升，将成为未来慢性肝病的主要病因。明确NAFLD的临床诊断需要结合临床，肝脏活组织检查仍是诊断的金标准，排除酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、肝窦状核变性等疾病。NAFLD是一个疾病谱、包括连续的疾病发展过程，从单纯性脂肪肝到NASH甚至发展为肝硬化乃至肝癌。随着对NAFLD的机制研究，越来越多的能够导致脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗的疾病被认识到与NAFLD有关，如：呼吸睡眠暂停综合征、甲状腺功能减低、下丘脑-垂体功能减退、多囊卵巢综合征、黑棘皮症等都被证明与NAFLD有关。脂质代谢异常是导致脂肪性肝硬化最主要的病因。而脂质的沉积与胰岛素抵抗都与内分泌功能紊乱介导的脂质代谢相关激素紊乱相关，包括生长激素、糖皮质激素、性激素、甲状腺激素等。垂体的肿瘤是常见的导致垂体功能减退的病因，而颅咽管瘤也是垂体肿瘤中较常见的一种，其也是导致垂体功能减退的常见病因之一。垂体功能减退导致脂质代谢异常出现NAFLD是内分泌功能紊乱导致NAFLD的常见原因。ADAMS等[2]在国际上首次提出下丘脑-垂体功能障碍可导致进行性NAFLD这一概念。KO等[3]也报道过垂体功能减退的儿童会伴有身材矮小、肥胖、高脂血症和NAFLD发生的危险性，而该类患者的肝脏疾病通常更易发展为进行性肝纤维化肝硬化，因此，对于此类患者及时对肝脏功能检查及肝脏影像学检查早期发现NAFLD十分重要。

颅咽管瘤是颅内较常见的一种肿瘤，组织学上是一种生长较缓慢的良性肿瘤，手术切除常可以彻底治愈，由于其特殊位置常会因肿瘤的占位效应及手术影响到下丘脑和垂体功能，最常见的并发症有尿崩症、水电解质紊乱及严重的垂体功能减退等[4]。下丘脑受累的颅咽管瘤通常会影响到摄食行为并导致病理性肥胖，这也是对幸存者预后和生活质量造成严重影响的重要危险因素。颅咽管瘤或肿瘤术后所致的下丘脑-垂体功能减退导致NAFLD的病例少有报道。

ADAMS等[2]的研究表明，下丘脑和(或)垂体疾病的患者，因严重内分泌功能紊乱，更易出现体质量增加、血脂及血糖代谢的紊乱从而继发NAFLD，而由此导致的脂肪性肝炎及肝硬化的发生率更高，疾病进展的更快，因脂肪性肝炎及肝硬化所导致的疾病死亡率均较高。GOLTZ等[5]发表了2例颅咽管瘤术后5～19年并发严重肝纤维化及肝硬化的年轻NASH患者，认为在年轻的成人或儿童中发现活动性的脂肪性肝炎，要特别注意筛查下丘脑-垂体功能，并及时排除因下丘脑和(或)垂体疾病所致NAFLD可能，尤其在颅咽管瘤患者中，下丘脑和(或)垂体功能减退所导致的NASH往往很快进展为肝硬化。如有确诊需及时给予相关内分泌激素替代治疗可避免脂肪肝的进一步进展。HOFFMANN等[6-7]分析了下丘脑受累的儿童时期发病的颅咽管瘤患者NAFLD的发病率，结果在19例患者中，观察到50%的患者有典型的CT影像下NAFLD的表现。这表明下丘脑受累的颅咽管瘤患者有较高的NAFLD发病风险。HOFFMANN等[6-7]的研究表明，颅咽管瘤存活者中NAFLD发病率高的原因归结于由肿瘤本身或外科手术所致的下丘脑破坏引起的下丘脑性肥胖。下丘脑受累的颅咽管瘤患者NAFLD发病率达50%，明显高于之前的预测值，这表明在颅咽管瘤或颅咽管瘤术后患者的随访中对肝功能的定期检测是十分重要的。此外，ALTUNTAS等[8]曾报道1例14岁的患有颅咽管瘤的儿童，同时患有脂肪肝、肝硬化。JANKOWSKA等[9]报道1例确诊颅咽管瘤的13岁男童，术后该患者同时确诊有继发于NASH的肝硬化，患者于13岁行原位肝移植术，移植术后6个月移植肝重新发现NASH。

综上，本篇报道的2例患者均为颅咽管瘤术后，伴有严重垂体功能减退，并发内分泌功能紊乱，早期出现脂肪肝及肝损伤。病例1患者基础患有慢性乙型病毒性肝炎35年余，但患者前期未规律治疗，近2年开始抗病毒治疗，目前肝功能正常。根据患者的病史及实验室影像学检查，明确为“肝硬化失代偿期”，但该患者肝硬化病因存在疑点，患者乙型病毒性肝炎病史长，但根据患者主诉病史，前期并未出现肝功能异常，而患者自1995年颅咽管瘤术后出现脂肪肝肝损伤等并发症，根据患者自述2008年已经出现肝硬化，进而不能明确患者肝硬化病因，是乙肝所致肝硬化或颅咽管瘤术后脂肪性肝炎、肝硬化，我们并没有确切依据，但从患者提供的临床病史及数据，患者脂肪肝可能加重患者肝病的进展，这也与国外文献[5，8-9]所报道的颅咽管瘤术后并发脂肪性肝炎可导致肝硬化的报道一致。因此，对于确诊有颅咽管瘤的患者，无论手术与否，密切检测相关内分泌激素水平及肝功能，对于及早发现NAFLD有重要价值，及时补充内分泌相关激素可以延迟NAFLD的进展，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

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