“五因素分析法”和动机要因调查法在安全事故分析中的运用

日立电梯（广州）自动扶梯有限公司 魏叙深｜文

事故分析作为事故处理的重要一环，目的是通过对事故原因的探寻，提出预防事故再发生对策。事故原因分析的准确性和深度往往在很大程度上决定了后续事故预防措施的有效性。

为了全面、深层次地探寻安全事故发生的根源，以采取正确策略，预防安全事故再发生，笔者认为，应采用“五因素分析法”，从人、机、料、法、环等5个维度分析事故发生原因，同时结合动机要因调查法，对人的不安全行为背后的动机要因做进一步的探究，挖掘事故背后的根源，以为企业制定事故预防措施提供依据。

图1 动机要因调查法实施步骤

五因素分析法

五因素分析法即从人、机、料、法、环等5个因素着手，对事故原因进行分析。其中，“人”的因素主要包括人员心理状况、生理状况是否发生异常；个人技能、知识是否满足工作要求；个人行为是否违反工艺要求或其他安全规定等。“机”的因素主要包括设备安全保护装置是否正常，安全防护措施是否到位；工具、辅具等是否与人员作业匹配性高；设备及其附件是否完好等。“料”的因素主要是指生产原料、中间产物、产品等，重点辨识物料的理化性质及工艺状态，包括温度、压力、毒性、燃烧性、爆炸性等。“法”的因素主要是指作业方法和管理方法，包括生产工艺文件、安全操作规程、各类规章制度、生产组织流程、管理流程等。“环”的因素主要包括现场的工艺环境、自然环境、周边的社会环境（企事业单位、居民区、设备设施等）等，重点是分析这些环境因素对生产现场和作业人员的影响。类似情况的发生，则可以采取动机要因调查法，进一步挖掘直接原因背后的深层次原因，即动机要因。相较于直接原因，动机要因通常更加复杂且多样化，需要具体事故具体分析。

动机要因调查法主要是通过针对事故当事人及当事人上级一步步深入地追问，以找出人的不安全行为潜在的心理要因，其实施步骤如图1所示。

动机要因调查法

在事故分析的过程中，直接原因往往只揭示了事故发生的触发因素和发生过程，而想要从根本杜绝

实例分析

某机械制造企业发生了一起机械伤害事故，造成一人被运转部位轻微擦伤。事故经过如下：午休结束后，作业者B临时来到A的岗位上安装某个零件，几分钟后A回到岗位准备开始调试设备，A简单询问B所需工作时长后进入设备内部。A、B各自独立作业且缺乏必要的信息沟通，B误以为A已经离开，B在未检查设备内部是否有人的情况下开动设备，导致A被卷入，幸好B听到呼救声后及时停止设备，避免事故扩大。

表1 动机要因调查表

传统 事故分析方法

根据传统事故分析方法，事故发生的直接原因可归纳为人的不安全行为和物的不安全状态两类，其中人的不安全行为包括进入危险区域前没有关闭设备电源、开动设备前未做检查以及交叉作业等，物的不安全状态包括设备体积大，人眼很难观察设备内部是否有人进入。间接原因主要是管理失误，即安全教育、安全管理不到位。

“五 因素分析法”和动机要因调查法

根据“五因素分析法”，上述事故事故原因可归纳为人、机、料、法4个方面（此事故不涉及“环”的因素），其中，“人”的因素包括进入危险区域前没有关闭设备电源、开动设备前未做检查、人员交叉作业。“机”的因素包括设备体积大，人眼很难观察设备内部是否有人进入，以及设备开关设置不合理，不利于人员频繁操作。“料”的因素包括生产物料欠缺，间接引发交叉作业。“法”的因素包括生产安排不当，导致交叉作业发生，以及注重生产效率，疏于现场安全管控。

动机要因调查法，不仅强调对事故当事者的调查，同时强调对当事者上级领导也要开展调查。针对上述事故，运用动机要因调查法的调查结果如表1所示。

方法对比

通过对比，可以发现传统事故分析方法相对“五因素分析法”、动机要因调查法存在以下区别。

第一，传统事故分析方法倾向于直观反应事故直接原因，对事故更深层次的原因挖掘不足。

第二，“五因素分析法”配合动机要因调查法，能够更全面地分析事故原因，并能更好地挖掘员工不安全行为背后的深层次原因，为有效纠正员工的不安全行为指明方向，例如：员工不关闭电源背后的心理要因是因为频繁的操作和不合理的设计造成员工疲劳，加上侥幸心理的作用，从而导致了员工未严格按照要求执行。因此，在事故防范对策中，应考虑人机匹配性的问题，避免疲劳，才能彻底解决员工不安全行为的心理要因，进而从根本上解决人的不安全行为问题，而非仅仅一味强调遵守安全规定。

第三，动机要因调查法的调查对象不仅仅是事故当事者，还包括当事者的直接上级，通过挖掘直接上级的管理失察行为或其他不安全行为背后的心理要因，能够更好地促进管理措施的完善。就上述事故而言，A、B的直接上级都存在安全监督不到位或生产安排不合理的行为，其客观影响因素是工作繁忙和生产物料欠缺引起的工序混乱，心理要因是追求生产效率，因为不曾发生过事故而忽视了对安全的关注，这些心理要因同样能够为后续改善管理措施提供明确的导向。例如，加强供应商协调避免欠料、合理调整生产工序以及不盲目追求生产效率等。

综上所述，相较于传统事故分析方法，五因素分析法与动机要因调查法配合使用，能够帮助企业更全面和深入地分析事故原因，更好地制定预防措施。安