如何尽早诊断原发性甲旁亢

文/中日医院内分泌科副主任医师 卜 石

39岁的吴先生自从2017年3月接受了中日医院于明安大夫的“超声引导下甲状旁腺微波消融术”后，除了2017年7月主动来医院进行术后复查外，再没有“被迫”来看病了。自12年前，吴先生就一直生活在腰痛(肾结石)的“死循环”中。肾结石发作时疼痛难忍，碎石治疗和排石过程中的疼痛也让人刻骨铭心。更可怕的是，泌尿系超声检查发现他的一侧肾盂扩张(是输尿管结石导致尿路梗阻的后果)，病情再发展就要影响肾功能了。6年前，在一次偶然的颈部超声检查时，医生发现吴先生甲状腺后方的一个甲状旁腺位置有一个瘤体，进一步的化验提示他的血钙升高、血甲状旁腺激素(PTH)水平升高、尿钙升高。至此，吴先生反复肾结石的病因终于明确：吴先生患了甲状旁腺腺瘤导致原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)。他随后接受了“甲状旁腺腺瘤切除术”，将导致他血钙、尿钙升高以及肾结石的“元凶”清除。在碎石治疗排出原有的结石后，多次肾脏B超检查再也没有发现新的结石。不幸的是，手术3年后吴先生复查颈部超声时发现，原来手术的部位又长出来一个小肿物，而他的血钙水平也开始在正常值上下波动，PTH水平也不断升高。再经过甲状旁腺核素显像证实，导致血钙回升与小肿物有关。吴先生害怕自己再回到被肾结石“纠缠”的日子。

肾结石是大家熟知的常见病，然而很多患者只是知道去泌尿外科通过碎石排石，却忽略了寻找导致肾结石的病因。吴先生肾结石的特点是血尿酸不高，结石却顽固地反复发作，并且双侧的肾脏都反复发生。吴先生是我曾接诊的一个真实病例，他是在3年前发现“甲状旁腺腺瘤术后复发”来找我求治的。当他为再次手术治疗的效果和风险而担忧时，我院介入超声科的于明安主任用微波消融技术为吴先生驱散了再次反复肾结石的阴影。

回顾吴先生的曲折经历可以看出，泌尿系结石(尤其是反复、双侧肾结石)患者进行血钙、尿钙化验的重要意义。在患泌尿系结石的人群中原发性甲状旁腺功能亢进症的患病率是普通人群的10倍。为了减少对PHPT的延误诊断，美国和欧洲的泌尿外科协会均规定：所有新诊断的泌尿系结石患者均应测定血钙，如果血钙升高，测iPTH(全段甲状旁腺激素)。另外，PHPT术后复发也是一件尴尬的事，微创介入超声微波消融技术的确为甲旁亢(尤其是复发或不能接受手术切除病灶)患者带来了新的选择。

甲状旁腺是负责钙、磷代谢的重要内分泌腺体，80%的健康人有4个甲状旁腺腺体(个别人有3～6个)，多位于甲状腺的后方，超声检查是临床上最常用的发现甲状旁腺肿大的方法。甲状旁腺核素显像(99mTc-MIBI显像)可以帮助发现具有高分泌功能的甲状旁腺，从而对病变进行精确定位。

原发性甲旁亢是甲状旁腺组织本身病变(发生腺瘤或增生)，使甲状旁腺激素分泌增多，从而导致血钙升高、血磷降低、尿钙升高，患者可能会因骨钙过多丢失导致骨质疏松和容易发生骨折，或者像吴先生那样反复发生肾结石，严重的高钙血症还可以导致恶心、呕吐，甚至出现精神症状。其实，原发性甲旁亢并非罕见，在每500～1000人中会有1例发生，老年女性多发。

如何避免像吴先生那样被肾结石缠身多年后才明确病因呢？2014年《中国原发性甲状旁腺功能亢进症指南》给出了下面9条发现原发性甲旁亢的诊断线索。

1 复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症。

2 原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者。

3 长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者。

4 原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡，顽固性便秘或复发性胰腺炎者。

5 无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。

6 阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲。

7 长期应用锂制剂而发生高钙血症者。

8 高钙尿症伴或不伴高钙血症者。

9 补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者。

这9条线索能帮助我们在患者已经发生明显高钙血症或者骨骼或肾脏损害时想到甲旁亢的可能，要想早期(在血钙轻度升高时)确诊原发性甲旁亢，最好的办法就是在进行生化检验时加入血钙检测。