糖尿病患者围手术期的饮食干预之术后篇

文/中日医院营养科主治医师 石 劢 图片提供/刘 帅

随着糖尿病发病人数的日益增多，合并外科疾病且需要手术治疗的糖尿病患者也越来越多。手术作为一种急性应激反应，可使糖尿病患者的血糖显著升高，使得麻醉风险增加、术后伤口不易愈合、易并发感染，严重者还可诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，甚至危及患者生命。所以，糖尿病患者的术后血糖管理是其安全度过手术危险期、获得良好预后的重要保障。

血糖管理应贯穿手术始终

合并糖尿病的患者如果接受手术治疗，其死亡率是非合并糖尿病患者的5～6倍。完善术前检查，包括血糖、尿酮体、肾功、二氧化碳结合力、电解质、心电图等，全面评估患者是否存在糖代谢异常以及水、电解质紊乱，是否有并发症或合并疾病，心肾等主要脏器的功能状况，患者对麻醉及手术的耐受性等，提前做好各项准备，以保证手术安全顺利实施。术中严格监测血糖，警惕高血糖和低血糖发生。术后患者机体处于高分解状态，较长时间的禁食及其导致的血糖不稳定，会直接对患者的术后恢复造成影响。

不同类型手术术后血糖控制目标不同

对手术时间不超过1小时且无须禁食的小型手术，术后可继续术前的饮食治疗方案；并且继续监测血糖，空腹血糖控制在6～7毫摩尔/升(mmol/L)，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。

中、大型手术后，则需要每4小时监测一次血糖，依据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7～10mmol/L，同时需密切监测肝肾功能、酮体和电解质水平。

术后饮食管理有助于控制血糖

需要做手术的糖尿病患者如果合并营养风险，NRS2002(营养风险筛查常用工具) 3分，或并存严重影响营养代谢的相关疾病，如消化道肿瘤、复合外伤、慢性消耗性疾病、多发器官功能不全，以及术后出现严重并发症等，是实施营养支持的绝对适应证。术后营养支持的途径包括经口自然进食、肠内营养、肠外营养等。

肠内营养

只要糖尿病手术患者的胃肠道功能尚存，就应首选肠内营养(EN)。EN的优点是，摄入的营养物质及代谢方式合乎人体的生理特点，可保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染和胆汁淤积的可能性，有利于平稳血糖，且控制正常所需的胰岛素量。EN的途径包括经鼻腔胃管、经鼻腔肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、经皮内镜下空肠造口术(PEJ)、术中空肠造口、经肠瘘口、口服营养补充(ONS)等。糖尿病患者的肠内营养制剂不同于非糖尿病患者，应选用碳水化合物含量低、单不饱和脂肪酸含量高、添加膳食纤维的EN制剂。大多数碳水化合物(葡萄糖、蔗糖、淀粉等)在消化道内分解速度快，易导致血糖水平持续过高，因此需要一些对血糖影响小的物质来替代。例如果糖，其吸收速度缓慢，且代谢不依赖于胰岛素，对血糖影响小；支链淀粉，其特点是只能在小肠分解且速度慢，能够起到缓慢释放葡萄糖的作用。脂类方面，单不饱和脂肪酸碳链中只含有一个不饱和双键，不易发生过氧化，对血脂影响较小，且有助于降低空腹血糖水平。另外，对于血糖控制不佳的糖尿病患者，应注意术后胃排空障碍的发生，提倡术中置管(短期)或造口(长期，如EN 1个月)，以减少反流及误吸性肺炎的发生。在EN通道建立后，应使用专用输液泵进行肠内营养液输注，这不仅可以控制输入速度，提高EN的耐受性，还能降低EN相关并发症的发生率，有利于控制血糖。相关研究已证实，24小时连续输注营养液控制血糖的效果要明显优于间断输注。

肠外营养

只有在EN不能满足患者营养需求量或存在禁忌证时，才考虑使用肠外营养(PN)。PN采用静脉输液的方式，用“全合一”模式，即将各种营养素混合在同一输液袋内，进行均匀滴注，这种输注方式不仅使各种营养底物搭配更趋合理，更能降低某些高渗营养液的渗透压，便于从外周静脉进行输注。

对于糖尿病患者的营养供给，不论采用的是EN还是PN，应充分考虑糖尿病患者的器官功能及对营养的耐受能力，避免营养供给过量对血糖波动的不良影响，同时需要配合胰岛素控制血糖水平。

治疗的同时，要鼓励糖尿病患者尽快恢复到经口自然进食，从流食(上述的EN制剂或糖尿病专用配方食品)、半流食(蛋羹、肉丸、碎菜鸡蛋面等)、软饭(包子、发面面食、米饭、软烂蔬菜、豆腐、鸡蛋等)向普食(糖尿病饮食)逐渐过渡。

糖尿病患者的手术前后血糖管理，应做到从疾病和机体代谢的整体情况出发，采用个体化管理、目标指导下的血糖控制方案，以避免低血糖等不良事件的发生。