乳腺原发性血管肉瘤一例

刘高秀，李文涛，吴凯彦，刘秋雨，司丕蕾，贾琳娇，王 磊

1)郑州大学人民医院乳腺外科 郑州 450003 2)郑州大学人民医院病理科 郑州 450003

血管肉瘤是起源于血管或淋巴管内皮的恶性肿瘤[1]。发生于乳腺的原发性血管肉瘤十分罕见，占所有乳腺癌病例的0.05%[2]。因其侵袭性的生长模式和明显的局部复发征象，乳腺血管肉瘤预后极差，平均无瘤生存期2.26 a，总生存期2.96 a[3]。乳腺血管肉瘤易被误诊为其他血管源性病变而延误诊断、治疗。现将本院收治的一例乳腺原发性血管肉瘤资料进行分析，并结合该病例进行相关文献复习。

1 临床资料

患者女，34岁。因左乳肿块扩大切除术后1 a局部复发，就诊于郑州大学人民医院(河南省人民医院)。1 a前在外院行左乳肿块扩大切除术，术中冰冻病理示纤维腺瘤，术后常规病理(图1)示乳腺内梭形细胞侵袭性病变，免疫组化染色示Vimentin、CD34、CD99均阳性，考虑孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor,SFT)；未行进一步治疗。患者术后半年发现左乳切口瘢痕上方乳腺组织内一蚕豆大小结节，半年来逐渐增大，伴间断胀痛。查体：双乳大小不对称，双乳皮肤无橘皮征、酒窝征；左乳晕位置可见一长约5 cm手术切口瘢痕，乳头内陷，无溢液，局部皮肤增厚、质硬；左乳上象限可触及一大小约7 cm×7 cm肿块，几乎弥漫整个乳腺，边界不清，形态不规则，质硬，与乳头粘连，与胸壁无明显粘连；触痛明显，右乳无明显异常，双腋下及双锁骨上下未触及肿大淋巴结。乳腺彩超示左乳上象限一厚约14 mm低回声团块，左侧腋窝一大小约13.8 mm×9.3 mm偏心性淋巴结影。胸部CT示左乳皮肤不规则增厚。乳腺MRI示左乳外上象限异常强化结节，左侧腋窝淋巴结肿大。于2017年6月22日在全麻下行左乳单纯切除术联合左腋窝淋巴结清扫术。术后常规病理示乳腺内梭形细胞增生性病变，符合血管肉瘤表现(图2A1)；腋窝淋巴结见转移性肿瘤(1/23)(图2B1)，局部皮肤受累(图2C1)；免疫组化染色STAT6阴性，CD31、FLI-1、ERG阳性(图2A2、B2、C2)。经国内多位资深肿瘤内科医师会诊，建议行异环磷酰胺+表阿霉素(EC)方案化疗，21 d为1个周期，共6个周期，化疗后放疗。现患者已接受3次EC方案化疗，复查胸部CT无明显复发转移征象。

图1 乳腺肿块扩大切除术后病理(HE，×200)

2 讨论

乳腺原发性血管肉瘤多发生于30～40岁的年轻女性，临床常表现为短期内迅速增大并伴有疼痛的乳腺肿块，肿块离皮肤较近时，瘤体表面皮肤呈紫蓝色，具有特征性。其影像学检查缺乏特异性，相对来说，MRI是所有影像学检查中最能揭示病变性质的检查手段[4]。乳腺血管肉瘤早期即可经血道广泛转移，常见转移部位为肺、骨、肝脏、皮肤、脑、卵巢等，即便晚期也很少累及淋巴结，目前国内仅报道2例乳腺血管肉瘤淋巴结转移病例[5]。该病例术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，全身检查其余部位未见明显转移征象，这与文献报道的转移特征不同。由于穿刺病理检查造成的血流动力学变化可能加速肿瘤细胞的扩散，且乳腺血管肉瘤组织学表现呈多样性，即使同一肿块的不同部位镜下表现也可能大相径庭，因此推荐完整肿块切除后行多切面多部位镜检，同时加做免疫组化染色检查以明确诊断。该病治疗仍以手术为主。马榕等[5]回顾分析国内13例有手术和随访记录的乳腺血管肉瘤病例，发现首次接受肿块扩大切除术的患者全部复发，复发后即使再施行扩大切除术或乳腺癌根治术，也难达到局部控制。本例患者在当地医院行肿块扩大切除术后半年局部复发，提示首次手术即应采取大范围的彻底切除。关于乳腺血管肉瘤的优化治疗方案目前还没有达成共识，治疗建议均来自于小的回顾性病例报告，且治疗方案均是从非乳腺的软组织肉瘤治疗中推断出来的。一项来自安德森癌症中心的研究[6]证明术后化疗可以降低局部复发率和延长生存期。较常报道的化疗药物包括阿霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、依托泊苷等。皮肤浸润或肌肉受累时需要辅助放疗。而对于没有放疗指征的患者选择放疗方案一定要慎重，因为放疗对原发性乳腺血管肉瘤并没有明显的生存获益[7]。

A1：病理核分裂象(HE，×200)；B1：淋巴结转移(HE，×100)；C1：肿瘤细胞浸润真皮；A2：CD31阳性(SP，×200)；B2：FLI-1阳性(SP，×200)；C2：ERG阳性(SP，×100)图2 乳腺单纯切除术后病理(A～C)及免疫组化染色(D～F)表现

血管肉瘤镜下特征表现为相互吻合的血管腔穿插于乳腺间质和脂肪组织之间，围绕并侵犯乳腺小叶，破坏正常小叶结构；衬覆于血管腔的内皮细胞核深染；间质内可见不同程度的红细胞外渗。低级别血管肉瘤的鉴别诊断包括各种类型的血管瘤、血管脂肪瘤、乳头状血管内皮增生、非典型血管病变和PASH。高级别血管肉瘤，特别是具有上皮样形态的病变，可能与肿瘤难以区分。多项免疫指标有助于鉴别诊断。本例肿块扩大切除术后常规病理提示为SFT，由于Vimentin、CD34、CD99等几个公认的SFT免疫组化标志物均阳性，被误诊为SFT。SFT起源于CD34+树突状间叶细胞，具有血管外皮瘤的特征；镜下表现为肿瘤内血管丰富，呈圆形或分支状，部分血管壁胶原化且增厚，瘤细胞大多围绕血管呈旋涡状、束状或交错状排列。我院对乳房单纯切除标本完善了多项其他免疫组化标志物检查，结果示STAT6阴性，CD31、ERG、FLI-1均阳性。ERG、FLI-1是标记血管肉瘤的新抗体，敏感性和特异性均高于CD31、CD34[7-8]。STAT6则是最近发现的对SFT的诊断具有较高敏感性和特异性的免疫标志物[9]，而该病例呈阴性。故作者建议，考虑到乳腺血管肉瘤恶性程度高、预后差，当病理镜检考虑SFT时应完善ERG、FLI-1、STAT6等标志物检查，以明确诊断。

[1] 马桢,程敬亮,张勇,等.原发性颅内血管肉瘤一例[J].中华医学杂志,2017,97(25):1986

[2] NASCIMENTO AF,RAUT CP,FLETCHER CD.Primary angiosarcoma of the breast: clinicopathologic analysis of 49 cases, suggesting that grade is not prognostic[J].Am J Surg Pathol,2008,32(12):1896

[3] VORBURGER SA,XING Y,HUNT KK,et al.Angiosarcoma of the breast[J].Cancer,2005,104(12):6282

[4] O'NEILL AC,D'ARCY C,MCDERMOTT E,et al.Magnetic resonance imaging appearances in primary and secondary angiosarcoma of the breast[J].J Med Imaging Radiat Oncol,2014,58(2):208

[5] 马榕,张凯.乳腺原发性血管肉瘤的临床病理特征及术式选择[J].中国实用外科杂志,2013,33(3):244

[6] TORRES KE,RAVI V,KIN K,et al.Long-term outcomes in patients with radiation-associated angiosarcomas of the breast following surgery and radiotherapy for breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2013,20(4):1267

[7] MCKAY KM,DOYLE LA,LAZAR AJ,et al.Expression of ERG, an Ets family transcription factor, distinguishes cutaneous angiosarcoma from histological mimics[J].Histopathology,2012,61(5):989

[8] PARK JH,LEE C,SUH JH,et al.Clear cell papillary renal cell carcinoma: a report of 15 cases including three cases of concurrent other-type renal cell carcinomas[J].Korean J Pathol,2012,46(6):541

[9] YOSHIDA A,TSUTA K,YOSHIDA M,et al.STAT6 immunohistochemistry is helpful in the diagnosis of solitary fibrous tumors[J].Am J Surg Pathol,2014,38(4):552