不放置引流管结合局部灌注TXA对全膝关节置换术后出血量的影响

鲍航行 朱磊 张佳颖 童培建⋆

全膝关节置换术（TKA）是终末期膝关节骨关节炎（KOA）的有效治疗手段，TKA能够重建膝关节功能，显著改善患者的生活质量，目前已在临床上被广泛使用。但TKA手术过程中常伴随大量出血，据报道，TKA围术期失血量为800～1800ml，输血率达60%［1］。大量失血常会继发失血性贫血，增加围术期感染的风险，延长康复时间。本文回顾性分析112例KOA行TKA的临床资料，观察不放置引流管结合局部灌注TXA对TKA术后失血量的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年2月至11月本院KOA并初次行单侧TKA的患者112例，纳入标准：（1）符合原发性骨关节炎诊断标准并具有手术指征。（2）行单侧TKA。排除标准：（1）类风湿性关节炎或其它免疫系统疾病。（2）术前合并凝血功能障碍或下肢动静脉栓塞病史。（3）围手术期使用铁剂，促红细胞生成药物。（4）术前贫血患者（Hb＜100g/L）。根据术中不同处理方式分为3组，观察组42例予术中关闭筋膜层后局部灌注TXA（TXA注射液2g +生理盐水50ml）且不放置引流管，其中男13例，女29例；平均年龄（68.40±6.67）岁。引流组33例关节腔放置引流管但不使用TXA，其中男8例，女25例；平均年龄（67.99±6.22）岁。对照组37例不放置引流管且不使用TXA，其中男10例，女27例；平均年龄（68.12±6.52）岁。三组基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患者关节置换手术均由同一个专家团队完成，术前均使用下肢止血带，压力维持在40～45kpa，工作时长设定为90min。假体选择后方稳定型骨水泥型膝关节假体（捷迈公司）。关闭创口前松止血带，术野仔细止血。切口逐层缝合加压包扎。观察组术中关闭筋膜层后局部灌注TXA 但不放置引流管；引流组放置引流管但不使用TXA（引流管夹闭2h后松开）；对照组不放置引流管也不使用TXA。术前30min及术后3d常规抗感染。术后12h皮下注射万脉舒4100U，1次/24h，持续抗凝。术后第2天被动运动进行康复锻炼。术后第1、3天常规查血常规、凝血、肝肾功能等指标。术后血红蛋白＜80g/L予以输血治疗。放置引流管组术后24h拔除引流管。

1.3 检测指标和评价方法 （1）三组患者术后红细胞丢失总量（TRL）：术后TRL应用术前患者血容量（PBV）、术前和术后第3天红细胞压积（Hct）数据。PBV 计 算 依 据 Nadler提 出 的 公 式［2］，PBV：男 性（L）=身 高3（m3）×0.3669+体 重（kg）×0.03219+0.6041；女性（L）=身高3（m3）×0.3561+体重（kg）×0.03308+0.1833。TRL计算依据Gross提出的公式，TRL=PBV×（Hct术前-Hct术后）；如输血，1U浓缩红细胞换算200ml的标准红细胞量。（2）输血率和人均输血量：输血率=输血人数/组总人数；人均输血量=总输血量/组总人数。（3）术后血栓发生情况：术后7d复查双下肢深静脉B超。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后红细胞丢失总量、输血率、人均输血量比较 见表1。

表1 三组患者术后红细胞丢失总量、输血率、人均输血量比较（x±s）

2.2 术后血栓发生情况 三组患者术后复查双下肢深静脉B超检查均未发现血栓形成。

3 讨论

KOA是一种常见于中老年人群的退行性病变，以膝关节疼痛和活动功能障碍为主要临床表现，是中老年人致残的主要疾病之一［3］。目前我国膝关节炎患者＞1亿，随着我国人口的老龄化，KOA的发病率逐年上升。TKA是目前治疗晚期KOA最有效的方法，但由于TKA术式复杂，大面积截骨易致术中直接大量出血。此外，纤溶反应从手术创伤开始，并通过止血带进一步增强［4］。尽管术中应用止血带以减少直接出血，但易破坏局部血管内凝血系统和纤维蛋白溶解系统的平衡，导致纤溶亢进，加剧术后失血性贫血。

TKA术后放置引流管的优势在于能够减少血肿形成，降低感染率，降低手术切口皮肤的张力，减轻切口疼痛，促进愈合和关节功能恢复［4］。然而，TKA术后引流管的放置，导致关节腔内压力降低，增加出血，同时导管为细菌侵入关节腔提供了途径［5］。一项关于切口闭合引流对TKA安全性影响的系统评价显示［6］，引流组与不引流组术后输血率分别为53.489%和35.56%（P＜0.01），提示TKA术后引流有更多的患者需要输血。本资料结果显示，引流组和对照组在发生感染、静脉血栓方面差异无统计学意义，但引流组失血量、输血率明显高于对照组，提示放置引流不利于改善TKA术后失血。

TXA是一种抗纤溶药物，能够与纤溶酶原的赖氨酸结合位点高度结合，从而抑制纤溶酶原激活，竞争性阻断纤溶酶与纤维蛋白结合［7］，降低纤溶活性而发挥止血作用。迄今为止，对于TXA的给药途径和方案尚未达成共识，研究显示，与静脉给药比较，局部应用TXA在减少失血和输血率方面更有效，能够保持稳定的血流动力学，并不增加发生DVT或肺栓塞等并发症［8］。在一项随机双盲的对照试验中，60例接受TKA治疗的受试者被随机分为观察组（TXA 500 mg关节腔内注射，无引流）和对照组（生理盐水关节腔内注射），观察失血量、血红蛋白下降情况、输血率和输血量、D2聚体等指标，结果证实无引流的TXA能减少TKA术后输血量，而不增加不良事件的发生率［9］。与本资料结果一致。

综上所述，全膝关节置换术中不放置引流管结合局部灌注TXA能减少术后失血量，降低输血率，不增加下肢静脉血栓的风险。

［1］ 岳辰,周宗科,裴福兴,等.中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识.中华骨与关节外科杂志, 2015, 8(4):281-285.

［2］ Nadler S B, Hidalgo J H, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery, 1962, 51(2):224.

［3］ 李一格, 庄汝杰, 陈俊杰. KOA患者的步态参数与胫骨平台内翻角的相关性研究. 浙江临床医学, 2017, 19(4):617-618.

［4］ Maniar R N, Kumar G, Singhi T, et al. Most Effective Regimen of Tranexamic Acid in Knee Arthroplasty: A Prospective Randomized Controlled Study in 240 Patients. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2012, 470(9):2605.

［5］ 张纪,张洪.人工膝关节置换术后留置引流与否的对比研究.中华外科杂志, 2011, 49(12):1119-1122.

［6］ 孙俊刚, 翟生, 袁宏. 切口闭合引流对膝关节置换术近期安全性影响的系统评价. 中华外科杂志, 2009, 47(20):1544-1549.

［7］ Eubanks J D. Antifibrinolytics in major orthopaedic surgery.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010,18(3):132.

［8］ Panteli M, Papakostidis C, Dahabreh Z, et al. Topical tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and metaanalysis. Knee, 2013, 20(5):300.

［9］ Wang C G, Sun Z H, Liu J, et al. Safety and efficacy of intraarticular tranexamic acid injection without drainage on blood loss in total knee arthroplasty: A randomized clinical trial. International Journal of Surgery, 2015, 20:1.