祛痹汤内服及熏洗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎疗效及对ESR、PCT、血清炎症因子的影响

杜 川,贺 雄

(重庆市第九人民医院,重庆 400700)

类风湿关节炎是临床常见的自身免疫性疾病，多以周围性、对称性、多关节慢性炎症性改变为特征，可引发间质性肺病、血管炎、肾脏损害、神经损害等并发症，严重威胁人们生命健康[1]。目前，现代医学治疗类风湿关节炎多以药物治疗、手术治疗和物理治疗为主，但无法有效延缓病情进展、根治本病[2]。中医药对本病的认识源远流长，注重辨证施治，强调整体调节，能有效缓解关节症状，减轻关节炎症，预防关节破坏，有利于延缓病情进展，提高生活质量[3]。本研究观察了祛痹汤内服及熏洗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效及对患者红细胞沉降率(ESR)、血小板压积(PCT)、血清炎症因子的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年2月—2017年2月我院诊治的96例类风湿关节炎患者为研究对象，均符合《类风湿关节炎诊断及治疗指南》中相关诊断标准[4]：3个或以上关节肿(≥6周)；晨僵时间≥1 h(≥6周)；对称性关节肿(≥6周)；近端指间或腕、掌指关节关节肿(≥6周)；血清类风湿因子阳性；类风湿结节；手X射线片改变。中医辨证分型符合《中药新药临床研究指导原则》中风湿热痹型诊断标准[5]，主症见关节屈伸不利，关节肿痛而热，关节畸形、晨僵；次症见汗出、口渴、大便干、小便黄，舌质红，舌苔黄厚且腻，脉弦滑或滑数。患者年龄18～65岁；肝肾功能正常；神志清楚，生命体征平稳；均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除合并严重血管炎、间质性肺病等类风湿关节炎关节外表现者；类风湿关节炎晚期或伴关节严重畸形者；既往长期或目前正应用生物制剂、激素治疗者；妊娠或哺乳期妇女；合并其他类型风湿类疾病者；对本研究药物过敏者；有出血或消化道溃疡者；伴有精神障碍、重要脏器功能损害等严重疾病者。随机将96例类风湿关节炎患者分为2组：对照组48例，男17例，女31例；年龄19～65(48.76±6.85)岁；病程0.2～18(6.54±0.63)年；病情轻度17例，中度31例。研究组48例，男15例，女33例；年龄18～64(48.02±6.77)岁；病程0.2～17(6.46±0.61)年；病情轻度16例，中度32例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格：2.5 mg/片)口服，每次10 mg，每周1次，持续治疗2个月，若疼痛加重可加服双氯芬酸钠缓释片(湖南华纳大药厂有限公司，国药准字H20067776，规格：100 mg/片)，每天1次，每次100 mg，疼痛好转时停药。研究组在对照组治疗基础上加用祛痹汤内服及熏洗治疗，处方：忍冬藤25 g、半枝莲25 g、络石藤25 g、羌活12 g、独活12 g、牛膝12 g、苍术12 g、黄柏12 g、威灵仙12 g、桂枝6 g、细辛3 g，湿偏盛者可加海风藤、防己、蚕砂和薏苡仁，热象偏盛者可加石膏和生红藤；游走性疼痛者可加赤芍、乌梢蛇和徐长卿，正气不足、气血两虚者可加鸡血藤、防己、蚕砂和党参，久痹不愈者可加穿山甲和地龙。每天1剂，常规水煎服用；另煎1剂，熏洗患肢关节等处。2组均持续治疗3个月。

1.3观察指标 ①参考《中药新药临床研究指导原则》[4]中相关标准评估2组治疗后临床疗效。痊愈：患者能够完全独立生活和工作，CRP和ESR指标恢复正常，主要症状、体征基本消失；显效：患者能够独立生活和工作，CRP和ESR指标基本正常，关节功能恢复，主要症状、体征明显改善；有效：患者不能独立生活和工作，ESR、CRP明显改善，关节功能有所好转，主要症状、体征部分消失；无效：患者不能独立生活，CRP和ESR、关节功能均无明显改善，主要症状、体征未消失。痊愈+显效+有效为总有效。②记录2组治疗前后关节压痛数、关节肿胀数和晨僵持续时间。③2组治疗前后均常规无菌抽取5 mL

肘静脉血，应用魏氏法检测ESR水平，应用全自动血细胞仪检测PCT水平。④上述肘静脉血先室温静置，后以速度3 000 r/min进行离心处理，收集血清样本，保存于-80 ℃冰箱中待测，应用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测2组血清炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-1(IL-1)水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组关节压痛数、关节肿胀数和晨僵持续时间比较 治疗前，2组关节压痛数、关节肿胀数和晨僵持续时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组关节压痛数、关节肿胀数和晨僵持续时间均较治疗前显著减少(P均<0.05)，且研究组均显著少于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后关节压痛数、关节肿胀数和晨僵持续时间比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组ESR、PCT水平比较 治疗前，2组ESR、PCT水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组ESR、PCT水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后ESR、PCT水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组血清炎症因子水平比较 治疗前，2组血清TNF-α、IL-6和IL-1水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血清TNF-α、IL-6和IL-1水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

类风湿关节炎发生多与遗传易感性、感染、内分泌、免疫紊乱和环境等因素密切相关，其临床特征为炎性细胞浸润、持续性滑膜炎、软骨和骨侵蚀破坏、血管翳形成等，致残率较高[6]。血小板不仅能发挥出凝血、止血作用，还参与全身血管炎症反应。研究发现，血小板和类风湿关节炎疾病活动度联系密切，并直接参与到滑膜炎症过程，能作为本病炎症过程中促发因子，起到诱导炎症出现，放大炎症的作用，本研究选取PCT指标以评估血小板功能，其能反映出血小板数量变化情况[7]。类风湿关节炎患者滑膜组织中存在自身反应性T细胞浸润，同时有多种炎症因子如TNF-α、IL-6和IL-1等被合成与分泌，造成滑膜的异常增殖以及破骨细胞的活化，引起一系列关节和关节外症状[8]。TNF-α能使软骨内蛋白多糖的合成过程受到抑制，促进软骨的降解，同时有利于成纤维细胞增生，加重病情；IL-6作为促炎因子，不仅能增加TNF-α、白细胞介素-1β(IL-1β)的某些生物效应，还能促进类风湿因子产生；IL-1的主要作用是刺激T细胞和B细胞合成释放大量抗体和细胞因子，能引发关节软骨及骨侵蚀，造成关节损伤[9]。甲氨蝶呤是目前临床常用的控制性抗风湿药物，其主要是通过抑制甲酰基转移酶和二氢叶酸还原酶活性来发挥出抗炎和免疫抑制作用，能有效改善关节功能，减少关节骨质破坏，但长期应用存在消化道症状、口腔溃疡等不良反应[10]。

表4 2组治疗前后血清炎症因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

类风湿关节炎属于祖国医学“痹病”“历节病”等范畴，于《素问·痹论》中提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《济生方·痹》提到“皆因体虚，腠理空疏，受风、寒、湿气而成痹也”，指出风寒湿邪与痹症形成密切相关[11]。现代中医认为，机体素体虚弱、正气不足，出现腠理不密，卫外不固，致使机体易受风、湿、寒、热之外邪侵袭，造成气血运行不畅，关节、经络、肌肉痹阻，引发关节疼痛、关节红肿、发热等症状，产生痹证[12]。本病病机关键在于风湿热痹阻，故在临床治疗中应以祛风除湿、清热止痛为主。祛痹汤方中忍冬藤疏风通络、清热解毒；半枝莲化瘀利尿、清热解毒；络石藤通络止痛、祛风除湿、解毒消肿、清热凉血；羌活祛风湿、散表寒、利关节；独活祛风止痛；牛膝补肝肾、强筋骨；苍术祛风散寒、燥湿健脾，苍术所含多糖成分不仅能通过加快淋巴细胞再循环、提高淋巴细胞和抗原的接触，有利于增强机体细胞免疫和体液免疫，还具有显著的抗菌抗病毒、抗炎、利尿、保肝、抗缺氧等多重药理作用[13]；黄柏解毒泻火、燥湿清热，黄柏主要活性成分是生物碱类，不仅能发挥良好抗炎作用，阻碍致炎因子的活化与分泌过程，有助于减轻炎症反应，还能起到抗菌、调节免疫功能、抗溃疡等作用[14]；威灵仙祛风除湿、通络止痛；桂枝散寒止痛、发汗解表、通阳化气；细辛通窍止痛、祛风散寒；诸药合用，共奏祛风除湿、清热散寒、通络止痛之功[15]。

本研究结果显示，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组；关节压痛数、关节肿胀数、晨僵持续时间及ESR、PCT、TNF-α、IL-6和IL-1水平均显著低于对照组。提示祛痹汤内服及熏洗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎较单纯西医治疗能明显提高临床治疗总有效率，减轻关节压痛、肿胀，缩短晨僵持续时间，下调ESR、PCT及血清炎症因子水平。

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