维持性血液透析患者并发脑出血与其代谢指标的相关关系

陈元媛，谭 兵，王秀华，丁嫦娥，许 琳

(湖北省荆门市中医医院：1.检验科；2.脑病科 448000)

维持性血液透析(MHD)是治疗终末期肾脏病患者的重要方法之一，其主要作用是降低患者的病死率，延长患者的生命[1]。但是透析在使用过程中常会引发一些并发症，其中最为严重的并发症是脑出血。研究显示，并发脑出血的MHD患者预后极差，致残率高，也是MHD患者的主要死亡原因之一[2-3]。导致MHD患者并发脑出血的原因目前尚未完全明确，但有研究表明其可能与MHD患者的代谢功能相关[4]。因此，本研究回顾性分析2015年1月至2016年1月该院的120例MHD患者临床资料，旨在了解 MHD 患者发生脑出血的相关危险因素,为MHD患者并发脑出血减少脑出血的发病率及预防，改善预后提供有益依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 按随机数字表法选取2014年1月至2016年1月该院的120例MHD患者为研究对象，按照是否发生脑出血分为对照组和脑出血组，每组各60例。纳入标准：所有患者均符合2012年国际肾脏组织制订的《协助肾脏疾病患者生存质量(KDOQI)指南》[5]中终末期肾脏病的诊断标准；脑出血组患者均经头颅 CT确诊为脑出血；患者均同意进行实验，并签署知情同意书。排除标准：有心脑血管病史的患者；合并严重慢性肝、肺、凝血等器官系统病变的患者；糖尿病患者；过敏体质患者；甲亢患者；精神疾病患者；正在接受其他特殊治疗的患者。脑出血组男32例，女28例，年龄40～89岁,平均年龄(53.36±6.34)岁，平均透析时间(6.53±1.38)年，其中慢性肾小球肾炎患者13例，糖尿病肾病24例，高血压肾病23例；对照组男29例，女31例，年龄40～90岁，平均年龄(52.16±6.65)岁，平均透析时间(6.25±1.85)年，其中慢性肾小球肾炎患者15例，糖尿病肾病23例，高血压肾病22例。2组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者的临床基线资料比较

1.2方法 所有患者均抽取清晨空腹静脉血20 mL，4 000 r/min 离心5 min，取上层血清，采用日立7600全自动生化分析仪检测血清总胆固醇(TC)、清蛋白(Alb)及脂蛋白，采用SysmexXT-1800i全自动血液分析仪(希森美康医用电子有限公司)检测血红蛋白(Hb)。血压在所有患者停服降压药1周后同一天同时间进行测量，连续测量3次，取平均值。比较2组患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、TC、Alb、Hb、脂蛋白水平。

2 结 果

2.1脑出血组和对照组患者代谢指标的比较 脑出血组患者的SBP、TC及脂蛋白水平均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 脑出血组和对照组患者代谢指标的比较

2.2MHD患者并发脑出血的相关指标的Logistic回归分析 以MHD患者是否并发脑出血为因变量，差异具有统计学意义的SBP、TC及脂蛋白作为自变量建立Logistic回归分析。结果显示MHD患者的SBP、TC及脂蛋白对于患者脑出血的发生均有显著影响(OR=3.034、1.117、0.009，P<0.05)。见表3。

表3 MHD患者脑出血的相关代谢指标的Logistic回归分析

3 讨 论

终末期肾脏病即是临床上常说的尿毒症，是肾脏在多种致病因素的影响下受到持续损伤，最终导致肾脏萎缩，肾功能丧失，无法生成尿液将机体内的代谢废物及多余水分排出体外，从而导致毒素潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列复杂的临床综合征[6]。MHD是终末期肾脏病患者的主要替代疗法之一，主要根据半透膜原理，将血液和透析液引流进透析器，通过弥散、超滤等方式清除血液中的代谢产物，从而调节患者体内水、电解质及酸碱平衡[7]。MHD能够维持终末期肾脏病患者的生命，提高患者的生存质量，但MHD在延长患者生命的同时，不可避免的地会引发一些并发症，其中以心脑血管疾病最为常见和严重。有报道显示MHD患者心脑血管疾病的发病率约为普通人群的6～10倍，目前已经成为MHD患者的主要病死原因[8]。迄今为止，MHD患者并发脑血管意外亚型(出血性和缺血性)的流行病学研究仍存在争议，以往报道显示出血性卒中的发生率较高，而缺血性卒中发病率较低[9]。这类患者一旦发生脑出血，其特点为脑水肿严重，出血量多，病死率高，进展迅速，相关报道多在 50%以上。因此，研究MHD患者并发脑出血的危险因素具有极为重要的临床意义，本研究通过分析MHD患者并发脑出血与其代谢指标的相关关系，为其预防及治疗提供理论依据。

脑出血又名脑溢血，是一种非外伤性的脑动脉破裂出血。脑出血的病因较多，但临床上最常见的为高血压性脑出血，即由于高血压引起的脑硬化动脉的破裂出血[10]。高血压会促进动脉粥样硬化的发生、发展，使动脉血管出现透明变性，血管壁变薄、变脆，对于血压波动的耐受程度下降，当患者血压骤然升高时，硬化的脑动脉破裂引起脑出血，因此高血压是导致脑出血的高危因素[11]。而有研究报道，80%～90%终末期肾脏病患者伴有顽固性高血压[12]。这是由于肾功能衰竭的患者，机体易出现水钠潴留的现象，会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌血管紧张素酶，将AngⅠ水解成AngⅡ，刺激血管收缩，使血压升高[13]。同时患者在透析脱水过程中，血流动力学改变，血容量升高，血压会出现波动性升高，这时患者硬化的脑动脉常无法耐受升高的血压出现破裂引起脑出血[14]。而本研究证实，脑出血组的SBP明显高于对照组患者(P<0.05)，且Logistic回归分析结果显示血压是导致MHD患者出现脑出血的独立因素之一。本研究结果表明，脑出血组患者的TC及脂蛋白均明显高于对照组患者(P<0.05)，Logistic回归分析结果显示MHD患者并发脑出血的影响因素包括TC及脂蛋白。本研究结果还显示，发生高脂血症的患者更易出现脑出血，提示血液透析患者并发脑出血与脂类物质代谢密切相关。血液透析治疗并不能完全有效地改善尿毒症患者的脂质代谢紊乱，而随着MHD时间的延长，还可能加重脂质代谢的异常程度。血脂代谢异常常会导致血管内皮细胞的损伤，进一步加快动脉粥样硬化的进展，因此MHD患者并发脑出血与患者血脂水平也有着密不可分的联系。且有学者报道表明，随着血液透析时间的延长，终末期肾脏病患者的血脂代谢紊乱会进一步加重[15-16]。本研究危险因素分析发现TC水平升高可能降低脑出血的风险，这种现象的潜在机制还不清楚，可能与低水平胆固醇通过干扰在颅内小血管内皮细胞的完整性有关。本研究属于小样本研究，上述研究结果是否具有一定的代表性，需要后续加大样本量继续研究。

综上所述，血压、TC及脂蛋白是影响MHD患者并发脑出血的相关因素。高血压、高血脂的MHD患者并发脑出血的概率更高，因此对于高血压、高血脂的患者应加强临床监控，预防脑出血的发生。

参考文献

[1]KARABOYAS A,ZEE J,BRUNELLI S M,et al.Dialysate potassium,serum potassium,mortality,and arrhythmia events in hemodialysis:results from the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS)[J].Am J Kidney Dis，2016，69(2):266-277.

[2]徐艳梅,许传文.血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2014,21(1):42-45.

[3]李述真,刘法芹.不同血液透析方法对老年维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(21):6070-6072.

[4]LOPES M B,SILVA L F,LOPES G B,et al.Additional contribution of the malnutrition-inflammation score to predict mortality and patient-reported outcomes as compared with its components in a cohort of african descent hemodialysis patients[J].J Ren Nutr，2017，7(1):45-52.

[5]张超,胡昭,董帅，等.终末期肾病维持性血液透析患者生存率和死亡的影响因素[J].中国老年学杂志,2014,34(5):1241-1243.

[6]邓岱,李新伦,李红霞，等.不同血液净化方法清除维持性血液透析患者血清蛋白结合类尿毒症毒素的效果比较[J].中国血液净化,2014,13(9):639-642.

[7]MINAMI Y,KAJIMOTO K,SATO N,et al.End-stage renal disease patients on chronic maintenance hemodialysis in a hospitalized acute heart failure cohort:Prevalence,clinical characteristics,therapeutic options,and mortality[J].Int J Cardiol，2016，224(1):267-270.

[8]王欣欣,孙超,崔家祯，等.透析中递增式抗阻运动改善维持性血液透析(MHD)患者的心肺耐力、心理状态和健康相关生活质量[J].中国血液净化,2014,13(5):390-393.

[9]沈英,富琳岩,丁燕琴，等.低浓度钙透析液联合骨化三醇胶丸冲击治疗对维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进的影响[J].中国生化药物杂志,2016,31(1):124-125.

[10]CHEN Y,DING Y,LIU Z,et al.Long-term outcomes in antineutrophil cytoplasmic autoantibody-positive eosinophilic granulomatosis with polyangiitis patients with renal involvement:a retrospective study of 14 Chinese patients[J].BMC Nephrol，2016，17(1):101.

[11]QURESHI R,DHROLIA M F,NASIR K,et al.Comparison of total direct cost of conventional single use and mechanical reuse of dialyzers in patients of end-stage renal disease on maintenance hemodialysis:a single center study[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2016,27(4):774-780.

[12]URRECHAGA E,BOVEDA O,AGUAYO F J,et al.Percentage of hypochromic erythrocytes and reticulocyte hemoglobin equivalent predictors of response to intravenous iron in hemodialysis patients[J].Int J Lab Hematol,2016,38(4):360-365.

[13]ARELIN V,SCHMIDT J J,KAYSER N,et al.Removal of methadone by extended dialysis using a high cut-off dialyzer:implications for the treatment of overdose and for pain management in patients undergoing light chain removal[J].Clin Nephrol,2016,85(6):353-347.

[14]AHMADI F,AGHAJANZADEH P,YAZDI H R,et al.The relationship between total mass and blood supply of parathyroid glands and their secretion of parathyroid hormone in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,27(2):263-269.

[15]SEVICK M A,PIRAINO B M,ST-JULES D E,et al.No difference in average interdialytic weight gain observed in a randomized trial with a technology-supported behavioral intervention to reduce dietary sodium intake in adults undergoing maintenance hemodialysis in the united states:primary outcomes of the balancewise study[J].J Ren Nutr,2016,26(3):149-158.

[16]ATKIN M,LAIGHT D,CUMMINGS M H.The effects of garlic extract upon endothelial function,vascular inflammation,oxidative stress and insulin resistance in adults with type 2 diabetes at high cardiovascular risk.A pilot double blind randomized placebo controlled trial[J].J Diabetes Complications,2016,30(4):723-727.