颅内动脉瘤采用外科手术和血管内治疗的临床疗效分析

王 开 银公敬 翟付强

平煤神马医疗集团总医院神经外科，河南 平顶山 467099

颅内动脉瘤是临床上常见的疾病，在成年人群中颅内动脉瘤的发病率较高为1%～2%[1-3]。颅内动脉瘤主要是脑动脉管壁发生异常扩张而形成的，在破裂前患者的临床症状不明显，瘤体较小，不易发现，破裂后会对患者的生命健康造成严重的威胁[4-5]。蛛网膜下腔出血是患者颅内动脉瘤破裂的常见病，在发病初期约50%的蛛网膜下腔出血患者会死亡，15%的患者会出现神经功能障碍等[6-7]。在颅内动脉瘤治疗中可采用外科手术和血管内治疗两种方法[8-9]，本文通过对比2组临床资料，探究两种治疗方法的临床效果。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析平煤神马医疗集团总医院2012-03-2016-06收治的60例颅内动脉瘤患者的临床资料。所有患者经过脑部CT和血管造影确诊，患者均可进行两种手术方法治疗，按照随机分配法分为对照组和实验组各30例。对照组男19例，女11例，年龄26～79(55.6±6.2)岁。存在大脑中动脉瘤4个，前交通动脉瘤10个，后交通动脉瘤11个，椎基底动脉瘤5个，共30个动脉瘤。观察组男20例，女10例，年龄25～76(54.9±5.6)岁。存在大脑中动脉瘤5个，前交通动脉瘤11个，后交通动脉动脉瘤9个，椎基底动脉瘤5个，共30个动脉瘤。2组年龄、性别等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法血管内栓塞治疗：全醉下手术，在手术过程中全身肝素化，行一侧股动脉穿刺，宽颈动脉瘤应用3D弹簧圈成篮技术，或是采用支架/球囊辅助下的3D弹簧圈成篮技术，对于窄颈动脉瘤患者单纯微弹簧圈栓塞，对于多发性动脉瘤患者应同期栓塞患者的所有动脉瘤[10-11]。

开颅颅内动脉瘤手术治疗：用血管造影和CTA影像定位，多选择翼点入路，根据患者动脉瘤的位置选择入路途径，将患者的皮肤切开，皮瓣/骨瓣成型后切开硬脑膜。探查患者的颈内动脉，在显微镜下暴露动脉瘤，用动脉瘤夹将探测到的动脉瘤直接进行夹闭，留置硬膜外引流管，24 h拔除[12]。

1．3观察指标

1．3．1 2组神经功能评分：出院时根据患者的GOS评分将其分为良好、较差及死亡。良好：GOS评分4～5分，较差：GOS评分2～3分，死亡：GOS评分为1分[13]。

1．3．2 患者改良Rankin评分和随访情况：观察患者改良Rankin评分：预后良好：0～2分，预后较差：3～6分[14]。

2 结果

2．1 2组疗效比较实验组治疗有效率为90.00%高于对照组83.33%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

注：χ2=1.220，P>0.05

2．2 2组改良Rankin评分、住院时间的比较对照组和实验组改良Rankin评分，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组住院时间短于对照组，2组组间比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组出院时Rankin评分及住院时间比较分)

2．3 2组并发症情况比较对照组术后并发症中脑积水3例，出现短暂性脑缺血1例，癫痫发作1例，脑血管痉挛2例，与实验组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2．4典型病例分析典型病例见图1。

表3 2组并发症情况比较 [n(%)]

注：χ2=0.799，P>1.654

图1 患者女，54岁，行血管内治疗；A：第一次蛛网膜下腔出血后第11天再次破裂出血，术前Hunt-Hess分级Ⅳ级，CT显示蛛网膜下腔出血，出血部位集中在环池及鞍上池；B：血管内栓塞后造影见动脉瘤消失，动脉瘤腔被致密栓塞，载瘤动脉通畅；C：血管内栓塞后急诊腰大池持续引流术，术后3 d复查CT见蛛网膜下腔出血基本消失，昏迷1 d后逐渐清醒，2个月后生活可自理

图2 患者男，57岁，行开颅手术治疗；A：蛛网膜下腔出血第4天，Hunt-Hess分级Ⅳ级；B：二次出血后6 h急诊CTA见前交通动脉分支部有一个不规则动脉瘤；C：开颅手术后1 d颅脑CT提示迟发性脑血管痉挛引起大面积脑梗死，术后恢复较差

3 结论

颅内动脉瘤是患者动脉管壁产生病理性或是局限性扩张而产生的脑血管瘤突起，在正常的情况下会造成患者自发性蛛网膜下腔出血，有较高的致残率和致死率[15-17]。颅内未破裂动脉瘤的发病率为2%～3%[18-19]，在那些未破裂的动脉瘤中只有小部分会发生破裂，大部分动脉瘤不会发生破裂[20-23]。部分学术研究显示患者破裂的动脉瘤只占全部动脉瘤的1%～2%[24-25]。所以颅内动脉瘤越来越多的引起人们的重视。

在临床治疗中多采用外科开颅手术治疗，外科手术治疗的完全夹闭率高，复发率低，在手术过程中破裂易控制，可去除动脉瘤的占位效应，清除颅内血肿及蛛网膜下腔的积血，费用较低。但在手术过程中存在着风险较大，手术麻醉时间比较长，手术会产生较大的创伤，患者的颅内动脉瘤在显露过程中会造成对患者神经功能及脑部血管的损伤，住院时间较长[26-27]。在过去的几年中手术夹闭瘤颈可有效的防止患者的动脉瘤破裂出血，还对患者的脑部血肿及蛛网膜下积血有着较好的清除作用，被称为治疗颅内动脉瘤的“金标准”[28-29]。

随着技术的发展，医疗条件的不断改善，栓塞技术的不断进步和医学材料的不断更新换代，血管内治疗逐渐的成为治疗颅内动脉瘤的有效治疗方法。血管内栓塞治疗与开颅手术相比，致残率和致死率较低[30-31]。因为血管内栓塞治疗不会直接的接触患者的脑部组织，所以患者出现血管痉挛和颅内压升高的情况较小，对于患者的脑组织和神经功能不会造成较大的影响。血管内栓塞治疗对患者的血管流动阻断的时间较小，不会造成患者出现动脉粥样硬化的状态。血管内栓塞治疗的创伤较小，身体恢复的时间较快。在很多的情况下血管内栓塞治疗成为颅内动脉瘤患者首选的治疗方式[32]。

在具体治疗过程中两种方法均可以对颅内动脉瘤患者进行治疗，但要根据患者疾病原因，病人身体因素，医师的手术经验来进行选择。我院在常规的开颅手术的基础上，也进行血管内栓塞手术的治疗，手术前根据医师和专家的会诊，对患者的身体状况、年龄、动脉瘤的位置、发病的时间进行观察分析，进行综合的考虑后选用合适的手术方法对患者进行治疗。有医学研究证实，前循环动脉瘤一般可以选用血管内栓塞和开颅手术进行治疗，后循环动脉瘤瘤采用血管内栓塞治疗，基底动脉瘤患者采用夹闭手术风险较高[33-34]。

本研究结果显示，血管内栓塞治疗有效率与外科手术治疗的有效率相比差异无统计学意义。对照组和实验组患者改良Rankin评分，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。在住院时间上，实验组时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组并发症方面无差异。这与魏郢[35]、VRIES 等[36]研究结果相符，因此对于颅内动脉瘤的治疗，两种方法均可取得较好疗效，在实际的选择过程中要针对患者自身的情况和病变的位置等，选择合适的方法来进行最优化治疗。

[1] 王珏，赵玉武，李明华．多发性颅内动脉瘤破裂的危险因素分析[J]．介入放射学杂志，2014，23(1)：1-4．

[2] YANG H C，SUN Y，JIANG，el al．Comparison of stentassisted coiling vs coiling alone in 563 intracranial aneurysms：safety and efficacy at a high-volume center[J]．Neurosurgery，2015，77(2)：241-247．

[3] QHTA T，MURAO K，MIYAKE K，et al．Risk factors for early hemorrhagic complications after endovascular coiling of ruptured intracranial aneurysms[J]．AINR Am J Neuroradiol，2014，35(11)：2 136-2 139．

[4] 陈文华，邢伟，何忠明，等．320排容积CT血管成像在颅内动脉瘤诊断中的准确性[J]．中华神经外科杂志，2015，31(12)：1 230-1 234．

[5] 唐海涛，赵江，付振宇，等．老年颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡的危险因素[J]．中国老年学杂志，2014，34(4)：912-913．

[6] 张五中，常文海，张俊杰，等．颅内动脉瘤破裂合并脑内血肿的诊治体会[J]．中华神经医学杂志，2014，13(4)：405-406．

[7] 李立，李天晓，王子亮，等．VIS支架辅助栓塞小型颅内动脉瘤的初步经验[J]．中华神经外科杂志，2016，32(4)：373-376．

[8] 林赛娟，田国刚，姚欢琦，等．右美托咪定对颅内动脉瘤手术患者脑血流代谢和脑保护作用[J]．中国老年学杂志，2015，35(15)：4 304-4 306．

[9] 侯纪莲．血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的围术期护理[J]．实用临床医药杂志，2016，20(10)：17-19．

[10] 王如荣．血管内栓塞治疗颅内动脉瘤术中并发症的预防护理[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(19)：142-142．

[11] 陈志华，邹振亮，毛国华，等．介入栓塞和手术夹闭治疗破裂颅内动脉瘤效果比较的Meta分析[J]．重庆医学，2016，45(21)：2 962-2 965．

[12] 何承彪，马建荣，姜维喜，等．手术与介入治疗颅内动脉瘤的疗效对比[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(3)：75-76．

[13] 梁明礼，何海勇，秦峰，等．颅内动脉瘤破裂并颅内血肿形成的早期显微外科手术治疗[J]．中华神经医学杂志，2015，14(6)：572-575．

[14] 李金坤，孙晓娟，吴洪涛，等．颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素分析[J]．中华老年心脑血管病杂志，2015，17(6)：613-615．

[15] 李建峰．基质金属蛋白酶-9和核因子-κB在颅内动脉瘤中的表达[J]．中国现代医学杂志，2014，24(13)：37-39．

[16] 江国权，方兴根，徐善水，等．颅内动脉瘤破裂的血流动力学和形态学因素[J]．介入放射学杂志，2014，23(12)：1 109-1 113．

[17] 何珍，张继扬，徐勐，等．胚胎型大脑后动脉伴发颅内动脉瘤的多层螺旋CT血管造影分析[J]．中国临床医学影像杂志，2016，27(8)：538-542．

[18] 武宝华，任转勤，田宏哲，等．MSCTA对比DSA、MRA诊断颅内动脉瘤的临床应用价值[J]．实用放射学杂志，2015，31(11)：1 848-1 851．

[19] WANG G X，ZHANG D，WANG Z P，et al．Risk factors for ruptured intracranial aneurysms[J]．Indian J Med Res，2018，147(1)：51-57．

[20] 赵岩，韩玉庆，杨新宇，等．应用复合手术室治疗颅内动脉瘤76例分析[J]．中华神经外科杂志，2015，31(1)：7-10．

[21] 杜君．颅内动脉瘤患者中性粒细胞与淋巴细胞比值和Hunt-Hess分级的相关性分析[D]．重庆医科大学，2016．

[22] 李菊花，任兴珍．19例颅内动脉瘤夹闭术后继发症状性脑血管痉挛的护理[J]．江苏医药，2015，41(10)：1 228-1 229．

[23] 黄志伟，李学东，覃军，等．Solitaire AB支架辅助栓塞颅内动脉瘤临床随访研究[J]．介入放射学杂志，2015，24(4)：282-286．

[24] 王帅，卢圣奎，宋剑，等．重症前循环动脉瘤破裂患者115例疗效分析[J]．中国现代医学杂志，2014，24(28)：76-81．

[25] BURKHARDT J K，CHUA M H J，WEISS M，et al．Risk of Aneurysm Residual Regrowth，Recurrence，and de Novo Aneurysm Formation After Microsurgical Clip Occlusion Based on Follow-up with Catheter Angiography[J]．World Neurosurg，2017，106：74-84．

[26] 方志成，周昌娥，张浩明，等．颅内动脉瘤并心肌损伤与交感活性亢进关系的实验研究[J]．现代中西医结合杂志，2016，25(22)：2 411-2 413．

[27] 鲍继锋，鲍星，吴哲高，等．64排螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤诊断中的应用及评价[J]．中国实验诊断学，2015，19(2)：216-218．

[28] 张喆，崔丙周，吕海欣，等．显微手术治疗颅内动脉瘤术后CVS发生的相关因素及对预后的影响[J]．中国现代医学杂志，2016，26(16)：127-130．

[29] SATO K，ENDO H，FUJIMURA M，et al．Endovas-cular Treatments in Combination with Extracranial-Intracranial Bypass for Complex Intracranial Aneurysms[J]．World Neurosurg，2018，113：e747-e760．

[30] 夏熙双，牛光明，张鹏远，等．显微外科手术在颅内动脉瘤治疗中的应用价值[J]．中华老年医学杂志，2015，34(4)：362-364．

[31] SHINAGAW A K，MATSUSHIG E T，OKAZAKI T，et al．Asymptomatic Ischemic Risks in Microsurgical Clipping for Unruptured Intracranial Aneurysms in Anterior Circulation[J]．World Neurosurg，2017，108：418-426．

[32] 陈军辉，王玉海，杨理坤，等．手术治疗高级别颅内动脉瘤合并血肿的预后因素分析[J]．中华神经外科杂志，2015，31(2)：158-160．

[33] 曾而明，洪涛，徐春华，等．颅内血管重建术在复杂颅内动脉瘤治疗中的个体化应用[J]．中国现代医学杂志，2015，25(2)：52-55．

[34] 何巍，刘荣耀．不同时机颅内动脉瘤显微夹闭手术治疗病例分析[J]．实用医学杂志，2015，31(15)：2 529-2 531．

[35] 魏郢，唐从峰．介入栓塞与开颅瘤颈夹闭术治疗颅内动脉瘤破裂的对比研究[J]．神经损伤与功能重建，2016，11(1)：69-71．

[36] VRIES J D，BOOGAARTS H D．Treatment of patients with ruptured aneurysm by neurosurgeons that perform both open surgical and endovascular techniques is safe and effective：results of a single centre in Europe[J]．Acta Nerochirurgica，2014，156(7)：1 259-1 266．