简易NCPAP和HHFNC在PICU机械通气患儿撤机中的应用效果比较

张秀珍 米 青 杨新利 史宝海 戚丽娜 褚忠霞

(泰山医学院附属泰山医院儿童内科，山东 泰安 271000)

儿童重病监护病房(PICU)患儿在有创通气撤机后往往还需要进一步的氧气支持。目前，撤机后常规给予简易经鼻持续气道正压通气(NCPAP)，其依靠湿化瓶产生的气泡进行湿化，对患儿吸氧的浓度以及吸氧流量不能精确的控制，不能达到满意的湿化效果，而且患儿的耐受性也不佳。加温湿化高流量鼻导管氧疗(HHFNC)是一种新型氧疗方法，近年来国际上应用广泛，HHFNC更接近人的生理呼吸，相比NCPAP来说更为微创，患儿的舒适度更好。相关实验证明HHFNC的确可产生一定的气道正压[1]，促进肺复张，保证患儿的血氧饱和度，费雪派克湿化装置增加了患儿的舒适性，减少了并发症。我科室2015年1月至2017年1月在PICU撤机患儿中分别应用简易NCPAP和HHFNC，发现后者在多个指标方面优于前者，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院PICU 2015年1月—2017年1月收治的经口机械通气治疗患儿(0～3岁)68例为研究对象，纳入标准：⑴合并有不同程度的呼吸衰竭；⑵因病情需要行气管插管机械通气，经好转后需要撤机；⑶家属均同意治疗；⑷无遗传病。排除标准：⑴严重颅内出血(Ⅲ或Ⅳ度)；⑵先天性心脏病、复杂性心脏病、严重的心律失常；⑶血液系统疾病、获得性免疫缺陷病毒感染；⑷肺部肿瘤、肺栓塞、气胸、肺出血；⑸重感染；⑹未控制的活动性气漏综合征。其中34例采用HHFNC为观察组，34例采用NCPAP为对照组。两组的年龄、性别、体重、药物过敏史、上机时间比较无统计学意义，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1通气方法 两组患儿经过常规治疗和护理，拔除气管插管后，⑴对照组给予简易NCPAP辅助通气。根据患儿的头围选择合适的帽子和鼻塞，将鼻塞填满患儿鼻腔，使鼻腔与鼻塞密闭不漏气，产生有效压力。治疗时先调节气道压力及氧浓度,调节流量(Flow)6～10 L/min，PEEP 4～6 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)选择比拔管前高5%～10%，使经皮血氧饱和度(SPO2)维持在88%～92%。根据病情给予常规治疗，当参数FiO2<0.4、CPAP<3 cmH2O时考虑撤机。若NCPAP失败给予气管插管呼吸机通气治疗。⑵观察组给予HHFNC辅助通气。HHFNC装置由空氧混合仪、MR850湿化器配合及专用呼吸管路组成，根据患儿的体质量、鼻间隔距离和鼻孔大小选择合适的高流量鼻塞导管，鼻塞相当于鼻孔直径50%，鼻塞导管与鼻腔之间留有一定的间隙，不形成密闭空间，以维持患儿部分自主呼吸[2]。气体加温至37℃，氧流量4～10 L/min，混合氧维持适当的SPO2，根据患儿临床情况和血气结果调节呼吸机参数。使用3M透明敷料将鼻塞导管固定于患儿面部。当流量<2 L/min时则考虑撤除。所有患儿在进行氧疗的同时给予抗感染治疗，初始根据经验选择抗生素，后根据血培养以及痰液培养的结果调整抗生素。

1.2.2通气失败指征 当患儿出现以下情况时判定为通气失败，立即改用气管插管行机械通气治疗：⑴患儿24 h内严重呼吸暂停次数>3次；⑵PaCO2>65 mmHg；⑶FiO2>0.6维持下，TcSPO2维持在 88%～92%。

1.3观察指标

观察两组患儿在撤机12、48、72 h时的SPO2、舒适度、痰液粘稠度、耐受性。其中⑴舒适度：意识清醒、能够表达的患儿按1～3分打分，分值越高越舒适。不能表达的小婴儿能安静睡眠为3分，哭闹能安抚为2分，需要镇静药物为1分。⑵痰液粘稠度分3级：Ⅰ度(稀痰)为米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头无痰液滞留；Ⅱ度(中度粘痰)为痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液留着玻璃接头内壁，易被水冲洗干净；Ⅲ度(重度粘稠)痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上留置大量痰液，且不易被水冲走，提示气道湿化严重不足。⑶耐受性：采用皮肤损伤、腹胀、是否再次上机的情况来评价。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1两组患儿的血氧饱和度和舒适度比较

两组患儿在12、48、72 h时的SpO2无统计学意义(P>0.05)。观察组在12、48、72 h时的舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿的血氧饱和度和舒适度比较

2.2两组患儿的湿化效果比较

观察组在12、48、72h时的痰液粘稠好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿的湿化效果比较

2.3两组患儿耐受性情况比较

观察组在12、48、72h时的皮肤损伤、腹胀、是否再次上机发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿耐受性情况比较

注：*连续性校正

3 HHFNC时的护理

3.1 密切观察病情变化

加强巡视，专人守护，使用HHFNC过程中严密监护患儿呼吸系统的症状，观察患儿的呼吸频率、节律、深浅的变化，监测血氧饱和度的情况，定期对患儿进行评估。根据PaO2、SaO2随时调节氧流量，并每2 h观察记录1次。加温湿化的温度一般调节至34～37℃，提供适宜的温度，减少气道水分的丢失，有利于痰液的排出。高流量的气体会有部分氧气被吞咽进入胃内，注意患儿有无腹胀的情况，可留置胃管定期抽出胃内的气体。胃管尽量选择比患儿小一号的胃管，保证鼻腔排气的空间，胃管尽量不要向头部方向打折，以防胃管对鼻翼造成压伤。

3.2保持呼吸道通畅

患儿肩下可垫小枕，使颈部伸直，保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，防止鼻导管的堵塞，如患儿有呕吐或溢奶，应及时清洗口腔、鼻腔以及鼻塞导管，保证正常通气。

3.3 吸痰护理

吸痰前评估患儿的呼吸状况、血氧饱和度的情况、听诊器听诊肺部评估痰液多少。注意在喂奶前吸痰。然后给予扣背，根据扣背的原则，由下到上，从外到内，保证频率和力度，扣背结束给予吸痰护理，吸痰时将鼻塞导管外移约0.5 cm，每次吸痰时间不宜超过10～15 s，注意口腔分泌物，痰液的量、性状、颜色、是否有出血，及时发现问题及时解决；若在吸痰的过程中出现发绀，血氧饱和度下降，应立即停止吸痰，恢复鼻塞导管的位置，若血氧饱和度仍然不能回升，应给予复苏面罩加压給氧，直至面色红润，血氧饱和度回升。

3.4皮肤保护

HHFNC管道附带的一次性鼻塞导管，采用的硅胶材料非常柔软，鼻塞导管的型号选择是鼻腔大小的1/2，所以鼻塞不会对鼻翼造成损伤，鼻塞导管的两侧像蝶翼一样变宽，自带双面胶，固定在面颊部。但因小婴儿的皮肤比较薄，在脸颊两侧粘胶布的地方预防性使用人工皮，预防胶布对皮肤的损伤。

3.5预防感染

重症患儿的抵抗力比较低，一切治疗、护理操作应遵循无菌原则，坚持执行消毒制度，接触患儿前后要洗手，吸痰时无菌操作，一切患儿的设备要消毒后应用在患儿身上，避免医源性感染。

3.6 心理护理

根据患儿的年龄给予不同的心理护理，护士应把母爱融入到护理的全过程。护士应主动细心观察患儿的心理状态，尽量满足患儿的心理和生理需求，安抚患儿取得他们的氧疗配合。

4 讨 论

简易 NCPAP是PICU气管插管撤机后常用的治疗方法之一。简易NCPAP虽然在一定程度上避免了气管插管的侵入性操作，但长时间使用增加了鼻损伤的风险。而且简易的NCPAP是用湿化瓶进行湿化，湿化不足、温度不够时，高流速的气流，会导致鼻粘膜干燥、损伤，痰液粘稠，而过热的湿化也会导致管道内积水过多，引起冷凝水倒流入患儿的呼吸道，增加呼吸机相关性肺炎的发生[3]。同时NCPAP的鼻塞要塞满鼻腔，不能漏气，长时间应用导致鼻损伤、鼻孔增大，患儿的舒适性耐受性差。

HHFNC由主机、湿化器、含加热导丝的管道以及适合各种年龄段的鼻塞导管组成。其一次性的管道内含有加热导丝，可以调节输出气体的温度、气体流速、氧气浓度。温度一般设置为37℃，保证了气体在管道内的温度，减少了冷凝水的产生[4]。空气中水蒸气的含水量由温度决定，加热吸入气体才能使气体含水量增高，气体经过加热导丝的管道，保证湿化效果。而且气体经过有效的加温加湿患儿感觉温和舒适，痰液稀薄易于吸出，从而改善了患儿的供氧状况[5]。HHFNC流速和氧气浓度取决于患儿的年龄、血氧饱和度、病情。本研究将HHFNC与简易NCPAP在PICU患儿撤机时的应用效果进行比较结果发现，HHFNC能够显著提高痰液的湿化效果、患儿的舒适度和耐受程度，差异有统计学意义。HHFNC能准确的控制吸入氧的浓度、湿化气体的温度，使气道分泌物痰液稀薄，易于吸出；治疗过程中氧浓度稳定，且不随着呼吸状态的改变而改变，可满足患儿自主呼吸的需要；氧疗的过程中提供低水平气道正压，减少解剖死腔，开放气泡、改善通气功能；HHFNC采用了更接近生理呼吸的鼻导管吸氧，无面部压迫感，方便患儿交流和进食，增加了患儿的舒适性，提高了患儿的依从性[6]。

HHFNC在国内外的应用十分广泛，最近一份调查表明[7]，美国有69%的NICU使用HHFNC，澳大利亚和新西兰有63%的NICU应用HHFNC。国内也进行了很多相关的研究，如崔彦芹等[8]的研究显示，先天性心脏病术后撤离呼吸机后出现呼吸衰竭的患儿应用经鼻高流量湿化氧疗后，可有效快速改善氧和及减轻二氧化碳潴留，减少二次插管的可能性。

综上所述， HHFNC高流量加温湿化氧疗不仅作为湿化而且可作为气道正压治疗的设备，通过提供一定流量，加温湿化的呼吸气体对PICU撤机后患儿一种过渡治疗方法应用，与传统的NCPAP相比较，前者能明显改善患儿的呼吸状况，提高患儿的依从性，有利于气道分泌物的稀释，更有利于患儿病情恢复，值得在临床上广泛推广。

参考文献：

[1] 黄梅，韦丹，何炎志．高流量鼻导管湿化氧疗治疗新生儿重症肺炎的临床研究[J]．中国医师进修杂志，2014，37(6)：4-6.

[2] 高育健，廖亮荣，江少明，等．湿化高流量鼻导管通气治疗早产儿反复发作性呼吸暂停的临床研究[J]．中国新生儿科杂志，2016，37(6)：433-437.

[3] 李文英，乔爱琴，吴春艳．新生儿呼吸衰竭机械通气撤离后预防拔管失败的临床探讨倡[J]．河北医学，2015，21(1)：89-92.

[4] 于晓岩，王红宇，邹宁，等．加热湿化高流量鼻导管辅助通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察[J]．中国临床医生杂志，2016，44(9)：95-97.

[5] 康文清，许邦礼，刘大鹏，等．加温湿化高流量鼻导管吸氧在32周以下早产儿撤机中的疗效比较[J]．中国当代儿科杂志，2016，18(6)：488-491.

[6] 黄梅，韦丹，何炎志，等．高流量鼻导管湿化氧疗在新生儿肺炎并呼吸衰竭中的应用[J]．中国新生儿科杂志，2014，29(4)：247-250.

[7] Hough JL，Shearman AD，Jardine LA，et al．Humidified high flow nasal cannulae: current practice in Australasian nurseries，a survey[J]．J Paediatr Child Health，2012，48(2)：106-113.

[8] 崔彦芹、周娜、王燕飞，等．经鼻高流量湿化氧疗治疗先天性心脏病术后呼吸衰竭的有效性研究[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2012，11(3)：231-234.