股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折效果比较

刘润璟

(惠州市惠东县人民医院，广东 惠州 516300)

随着我国人口老龄化进展，老年合并骨质疏松者比例显著升高，股骨粗隆间骨折发病率逐年升高[1]。鉴于老年骨质疏松患者多合并多种内科疾病，且机体免疫能力差，营养不良等，治疗上建议早期手术以免长期卧床导致并发症增多[2]。目前临床上有多种手术方式治疗，以往常用的动力髋螺钉(DHS)技术，因其内固定后稳定性能不理想，且存在一定的切割应力改变，影响患者术后早期下床，尤其对于老年合并骨质疏松患者治疗效果有限[3]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)技术具有更好的生物力学优势，是目前治疗老年合并骨质疏松股骨粗隆间骨折最常用亦是最理想的治疗方法[4]。其内固定力臂短，一般于微创切口下即可行闭合复位内固定，减少了手术对组织的创伤，尤其对骨折断端血供影响较小，因此被越来越多的应用于临床治疗[5]。为更好的探讨老年骨质疏松股骨粗隆间骨折的临床治疗效果，本研究主要比较股骨近端防旋髓内钉PFNA与DHS 螺旋刀片的临床治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月至2016年12月本院收治的老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折者80例，入组前均经影像学检查(X线片、CT或MRI)确诊，且均申报医院伦理委员会并通过批准，入组前签署入组知情同意书，入组者年龄在60岁以上，确诊合并骨质疏松症，排除合并其他原因导致的骨、关节运动系统疾病，合并糖尿病，严重心肺、肝肾功能障碍，精神性障碍、凝血功能障碍、全身恶性肿瘤以及恶性肿瘤完全恶病质、椎管内麻醉穿刺禁忌症、术后使用镇痛装置或药物、签字拒绝入组者。按照数字随机法分为两组，各40例，观察组：男20例，女20例，年龄50～89岁，平均(75.6±2.5)岁，受伤部位：左侧15例，右侧25例，骨折Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例；对照组：男21例，女19例，年龄60～90岁，平均(75.5±2.6)岁，受伤部位：左侧15例，右侧25例，骨折Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例，两组性别、年龄、受伤部位及骨折Evans分型等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有入组者均于椎管内腰硬联合麻醉下完成手术，术前签署手术及麻醉同意书。入手术室后开放静脉通路完成麻醉操作，取仰卧位置于牵引床上，先对患肢进行牵引闭合手法复位，并使用C型臂透视确定牵引效果，之后距股骨大转子顶点2 cm位置切口皮肤约5 cm，主刀通过食指触诊股骨大转子，选择切口顶点外侧前内1/3钝性分离并使用撑开器暴露，再次透视后确定髓内钉型号并置入主钉。对照组行DHS内固定术，使用瞄准器通过近端以套管向股骨颈方向置入引导钢针，C臂透视下调整好引导钢针方向及深度确保其位于股骨颈内，并钻入拉力螺钉。骨折间隙3 mm以上患者可通过瞄准套筒加压以缩小骨折间隙，随后拧紧髓内钉防旋钉；观察组行PFNA治疗，于骨折近端置入钢针引导套筒，并通过C臂透视确定钢针深度与位置，沿套筒将螺旋刀片缓缓旋入，使用锁定装置加压后联合远端瞄准器将髓内钉置入并进行锁定，最后放置髓内钉主钉尾帽，再次透视明确治疗效果后，留置引流管并关闭切口。

1.3 观察指标

对所有入组者均进行为期18个月的随访，随访方式采用门诊随访、上门随访及电话随访相结合形式进行。比较两组围术期手术时间、术中出血量及术后引流量，手术前后两组Harris髋关节功能评分，两组手术前后疼痛程度，两组干预前后骨密度及骨降钙素水平，两组骨折愈合时间、负重时间。

1.4 评定标准

Harris评分总分100分，包括：疼痛、有无畸形、活动度、行走时辅助、系鞋带穿袜子能力、坐椅子能力、有能力进入公共交通工具、跛行情况及行走距离和爬楼梯情况等10项，其中优秀为总分超过90分，良好及中等为总分在70～89分之间，如总分低于70分则为差；骨密度测定使用美国Hologic Discovery-W双光能X线骨密度仪对入组者股骨近端(股骨颈)骨密度进行测定，所有操作均由经过5年以上经验的检验科医师和骨密度测定医师进行。疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)，总分10分为剧痛，0分为无痛，分值越高疼痛程度越严重；骨降钙素水平测定首先于随访时间内抽取患者晨起空腹静脉血5 ml，通过放射免疫法进行检测，所用仪器为FJ-2008PS型骨降钙素γ放射免疫检测仪(由西安核仪器厂提供)，其中骨降钙素水平成年人正常参考值范围为4.8～10.2 μg/L；骨折愈合评定标准：局部无压痛及纵向叩击痛，且局部无异常活动和骨擦音，X线片显示骨折部位骨折线模糊，存在连续骨痂形成且骨痂通过骨折线，至少有3个皮质面骨折断端存在连续骨痂，外固定解除时可在无外力支持下自由行走距离超过500米，去除外固定后连续随访14天，骨折部位无变形。负重时间：通过电话随访或者门诊随访，询问患者术后的下床负重时间，记录单位为天。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组围术期相关情况比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组围术期相关情况比较

2.2 手术前及术后18个月两组Harris髋关节功能评分

术前两组Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后均比术前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.01)，且术后观察组Harris髋关节功能优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组Harris髋关节功能评分(分，

2.3 两组手术前及术后24小时疼痛程度比较

术前两组患者疼痛程度评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组疼痛程度低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组手术前后疼痛程度比较(分，

2.4 两组手术前及术后6个月骨密度及骨降钙素水平比较

两组术前骨密度及骨降钙素水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组骨密度和骨降钙素水平均明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前及术后6个月骨密度及骨降钙素水平比较

2.5 两组骨折愈合时间、负重时间比较

观察组骨折愈合时间短于对照组(P<0.01)，负重时间早于对照组(P<0.01)，见表5。

表5 两组骨折愈合、负重时间比较

2.6两组患者并发症比较 观察组并发症发生率为2.5%，对照组并发症发生率为15.0%，观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=3.914，P=0.048)。见表6。

表6 两组患者并发症比较

3 讨 论

骨质疏松是目前中老年人群极为常见的骨科合并疾病，其主要临床表现为慢性疼痛、病理性骨折、身长缩短及脊柱畸形，主要因单位体积中骨组织细胞含量降低且合并有骨组织的代谢障碍所致，本病好发于老年女性患者[6]。随着我国社会老龄化进展，骨质疏松发病率显著升高，其中骨折则为骨质疏松患者最为常见亦是最为严重的并发症[7]。股骨粗隆间骨折是较为常见的老年骨质疏松患者股骨损伤性疾病，根据致伤原因及受伤后股骨矩完整性可将其分为稳定性与不稳定性粗隆间骨折两种[8]。针对老年患者既往多合并多种内科疾病，且机体营养不良，免疫能力降低等，故治疗上推荐早期手术干预以更好的促进患者恢复。目前手术方法多样，根据所使用内固定材料的不同，常用的方法有PFNA治疗[9]、股骨近端髓内钉治疗[10]、Gamma钉治疗[11]以及DHS治疗[12]等。其中PFNA可做到微创切口，具有手术时间短、创伤小、术后恢复快且治疗后生物力学稳定性高等优点，被认为是治疗老年骨质疏松股骨粗隆间骨折最有效的方法[13]。

本研究观察组使用PFNA内固定治疗，相对于DHS治疗者，其治疗稳定性更高，临床效果更为理想。研究发现，观察组手术时间短于对照组，术中出血和术后引流量少于对照组，提示行PFNA治疗，能有效的缩短手术时间、减少术中出血，促进术后伤口恢复。研究还发现，术后观察组Harris髋关节功能优于术前及术后对照组，疼痛程度低于对照组，证实行PFNA治疗术后患者髋关节功能恢复更理想，术后疼痛程度更低，患者舒适度更好。术后观察组骨密度和骨降钙素水平高于对照组，提示行PFNA治疗可有效提高术后患者骨密度，促进机体骨降钙素分泌。观察组骨折愈合时间短于对照组，负重时间早于对照组，进一步证实行PFNA治疗可提高骨折术后愈合，减少并发症的的发生。

针对老年骨质疏松股骨粗隆间骨折患者行PFNA内固定，其与组织具有更好的相容性，主钉置入后保持6°左右外偏角，更符合股骨的生理解剖[14]，尤其使用旋入螺旋刀片后进一步减少了术中暴露并移除骨质耗时，仅于术中打开外侧皮质即可置入内固定装置[15]，故观察组手术时间缩短、术中创伤减小，出血减少，术后引流量减少。另外行PFNA治疗，其力臂更短、微创透视下进行操作，有效的减少甚至避免了对骨折部位供血血管的损伤[16]，并且通过套筒技术，显著减少了股骨干应力[5]，故针对股骨干的医源性再次损伤减少，有效的避免了DHS治疗的局部加压应力过高的缺点，故观察组术后髋关节功能恢复更理想且疼痛程度更低。针对观察组术后骨密度及骨降钙素水平高于对照组，则有可能与观察组内固定置入后主钉保持6°外偏角[17]，持续刺激骨松质成骨细胞活性，且通过持续应力作用,提高骨质形成速度，刺激机体分泌骨降钙素[10]。对于观察组骨折愈合时间及负重时间均早于对照组，则可能与观察组实施的PFNA手术，在置入固定物至股骨髓腔后，需通过外力敲击置入，敲击过程对于骨折断端分离者，尤其是3 mm以内骨折断端分离者，有效的外力作用缩小了分离距离，促进解剖复位形成[12, 18]，且PFNA内固定装置具有更好的抗旋转能力与支撑稳定性，可最大程度保护骨膜促进术后康复。术后PFNA内固定患者发生并发症仅有1例，而DHS内固定患者有6例出现并发症，说明PFNA内固定具有较高的安全性。

综上所述，PFNA治疗老年骨质疏松股骨粗隆间骨折具有微创、手术时间短、术后恢复快等优点，且能有效的提高术后患者骨密度，进一步促进患者术后关节功能恢复。

参考文献：

[1] 张金辉，张科学，张立海，等. 老年股骨粗隆间骨折股骨近端抗旋髓内钉和股骨近端髓内钉InterTAN的选择和疗效评价[J]. 中国修复重建外科杂志，2015，29(5):538-541.

[2] 向川，郝耀，杨宇君，等.人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的META分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21(14):1384-1391.

[3] 王国胜，魏宁波，曹明宇，等.人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价[J].中国矫形外科杂志，2014，22(2): 121-129.

[4] Wang YQ, Hu YC, Xu ZM, et al. An intramedullary nail with multifunctional interlocking for all types of fracture in both femurs [J].Orthopaedic surgery, 2009,1(2): 121-126.

[5] Uzer G, Elmadag NM, Yildiz F, et al. Comparison of two types of proximal femoral hails in the treatment of intertrochanteric femur fractures [J]. TJTES,2015,21(5): 385-391.

[6] Biber R, Bail HJ, Stedtfeld HW. Lateral cortical notching in specific cases of delayed unions or nonunions after intertrochanteric and redversed fractures [J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2013,133(4): 495-501.

[7] Eingartner C, Ochs U, Egetemeyer D, et al. Treatment of periprosthetic femoral fractures with the Bicontact revision stem [J].Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie, 2007,145(11):29-33.

[8] Gadegone WM, Shivashankar B, Lokhande V, et al. Augmentation of proximal femoral nail in unstable trochanteric fractures [J].Sicot-j,2017,(3):12.

[9] 陈建东，戴广兵，韩金龙.DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].当代医学，2011，17(26):45-47.

[10] 郭永智，桑庆华，于晨，等. PFNA与DHS内固定治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(6):537-540.

[11] 侯国进，周方，张志山，等.不同内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期的失血特点分析[J]. 北京大学学报:医学版，2013，45(5): 738-741.

[12] 黄永栋，赵辉，张虓.PFNA与解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(4):402-404.

[13] Hoffmann S,Paetzold R,Stephan D,et al.Biomechanical evaluation of interlocking lag screw design in intramedullary nailing of unstable pertrochanteric fractures [J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2013,27(9): 483-490.

[14] Jiang LS,Shen L, Dai LY.Intramedullary fixation of subtrochanteric fractures with long proximal femoral nail or long gamma nail: technical notes and preliminary results [J]. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 2007,36(10): 821-826.

[15] Ozkan K,Unay K, Demircay C,et al.Distal unlocked proximal femoral intramedullary nailing for intertrochanteric femur fractures [J]. International Orthopaedics, 2009,33(5):1397-400.

[16] Pires RE,Santana EO,Santos LE,et al.Failure of fixation of trochanteric femur fractures: Clinical recommendations for avoiding Z-effect and reverse Z-effect type complications [J]. Patient Safety in Surgery, 2011,22(5):17.

[17] Yoon HK,Oh HC,Park J,et al.Rupture of the Deep Femoral Artery during Proximal Femoral Nailing Following an Intertrochanteric Fracture: A Case Report [J]. Hip & Pelvis, 2016,28(1): 54-59.

[18] 李意，李新志.股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的研究进展[J].重庆医学，2013，42(10):1172-1175.