无刺激胎心监护对妊娠肝内胆汁淤积症患者发生胎窘的诊断价值

杜洁，徐英芳

江苏省常熟市中医院 妇产科，江苏 常熟 215500

引言

胎儿宫内窘迫是产科临床常见病症，会对新生儿产生严重的危害，及时准确的诊断和合理的预防措施可以有效的减少胎儿宫内窘迫所造成的危害。目前胎心监护是临床上广泛使用的一种早期诊断胎窘的方法，胎心监护是妊娠及分娩期监测胎心率动态变化的重要手段，通过胎心监护所记录的信息变化可以有效的判断宫内情况[1-2]。随着医疗水平的发展，新型无刺激胎心监护仪已经在临床上大量应用，许多学者和医护人员也对此进行了研究[3]。妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）患者是其中的一个群体，专门针对性的研究并不多，本研究通过选取我院2014年4月至2016年4月的40例ICP患者胎窘，研究分析无刺激胎心监护的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年4月至2016年4月的40例妊娠肝内胆汁淤积症胎窘患者进行回顾性分析，所有患者均符合[4]：① 所有患者的症状均符合ICP的相关诊断标准；② 单胎；③ 产检均无明显异常。排除标准[5]：① 存在前置胎盘、胎盘早剥等并发症；② 心脏及肾功能不全等病史；③ 严重器官障碍。所有患者均知情并签订同意书。其中40例患者作为试验组，年龄23～34岁，平均年龄（26.9±1.9）岁；孕周35～39周，平均（37.5±2.6）周。选取同期检查的正常疤痕子宫孕妇作为对照组，年龄24～35岁，平均年龄（27.3±1.8）岁；孕周37～39周，平均（38.1±2.1）周。两组研究对象在年龄、孕周方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

NST检查：所有孕妇在检查前均未使用任何药物，孕妇采取左侧卧位方式，头部稍微抬高，暴露其腹部，采用触诊方式判断胎背位置[6]。统一采用Team Standard胎心监护仪进行检查，接通电源打开胎心监护仪，将超声探头涂耦合剂，然后把超声探头放置于腹部，在胎心音区找到胎心最强处，使用专用的探头绑带将超声探头固定。打开描记开关，观察胎心显示，以及胎心、宫缩曲线描记情况，监测时间为20～30 min，走纸速度为3 cm/min，在描记胎心率的同时，当孕妇自己感觉到有胎动发生时，手动按下胎动描记按钮在纸上做出标记。根据具体胎心、胎动监测情况进行监测时间的调整。

B超检查：孕妇取仰卧位，充分暴露腹部，采用美国通用电气公司GE E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头，频率3.5 MHz检查胎儿胎心脐血流及大脑中动脉血流情况。根据具体胎心、胎动监测情况进行监测时间的调整。

患者自测胎动：每天早、中、晚固定时间各数1 h，每小时大于3次，反映胎儿情况良好。也可将早、中、晚3次胎动次数的和乘4，即为12 h的胎动次数。如12 h胎动达30次以上，反映胎儿情况良好，少于20次，说明胎儿异常，如果胎动少于10次，则提示胎儿宫内缺氧。

1.3 评价指标

1.3.1 胎心判定标准

胎心率判断[7]：① 胎心率基线波动正常范围为120～160次/分，当胎动后胎心的加速10～30次/min，持续时间＞10 s，即为无负荷试验（NST）有反应型胎心。胎心率的基线＞160次/min为心动过速，胎心率基线小于120次/min为心动过缓。

胎心监测图形得判断[8]：① 早期减速，胎心率减速与宫缩基本同步，胎心率曲线下降与宫缩曲线上升基本一致，减速低谷与宫缩顶峰同时出现或相差小于15 s，下降幅度小于50 bpm，持续时间较短而且很快恢复，而且宫缩后又迅速恢复正常；② 可变减速，胎心率的减速与宫缩不一定有关，但是胎心率下降的速度及回升的速度比较快；③ 晚期减速，胎心率减速发生于宫缩开始30 s以后，而且减速平均低谷大于宫缩顶峰延后的40 s，而且到宫缩结束后胎心率才回到基线水平，下降幅度小于50 bpm。

1.3.2 胎窘判定标准

出现以下任何意一种情况就可判断为胎窘，需要进行紧急处理[9]：① 重度心动过缓，胎心率在100次/min以下，而且持续时间大于10 min；② 连续发生典型的晚期减速，如果发生基线变异及加速也出现消失的情况，则情况就会比较严重，而且会出现胎儿酸中毒的表现；③ 重度变异减速，胎心率下降到60～70次/min，而且持续时间大于60 s；④ 胎心率基线变异消失NST无反应型。

1.3.3 新生儿窒息判定标准

采用新生儿评分（Apgar评分）对新生儿窒息进行统计，10分为正常胎儿；7分以下为轻度胎儿窒息；4分以下为重度窒息。

1.4 统计学分析

数据分析使用SPSS 23.0统计学软件，计数资料采用例数和百分率表示，并进行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组窘迫检出率、新生儿窒息发生率比较

两组研究对象的窘迫检出率、新生儿窒息发生率比较见表1，由表1可知试验组窘迫检出率（50.0%）、新生儿窒息发生率（7.5%）明显少于对照组的窘迫检出率（90.0%）、新生儿窒息发生率（27.5%），具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组研究对象的窘迫检出率、新生儿窒息发生率比较 [n (%)]

2.2 NST联合B超及联合患者自测胎动检查、NST联合B超对两组产妇的窘迫情况的检出情况

NST联合B超及联合患者自测胎动检查、NST联合B超对两组产妇的窘迫情况的检出情况，见表2，由表2可知试验组的NST联合B超及联合患者自测胎动检查出的窘迫率（90.0%）明显高于NST联合B超（50.0%），差异具有

统计学意义（P＜0.05）；对照组NST联合B超及联合患者自测胎动检查、NST联合B超检出的窘迫率无统计学意义（P＞0.05）；两组产妇的NST联合B超及联合患者自测胎动检查的窘迫率无统计学意义（P＞0.05）。

表2 NST联合B超及联合患者自测胎动检查、NST联合B超对两组产妇的窘迫情况的检出情况 [n (%)]

2.3 B超和NST监测到的窘迫情况

NST监测正常疤痕子宫产妇胎儿窘迫(图1)。由图可以发现NST的基线变异异常提示胎儿窘迫，可以准确检测正常疤痕子宫产妇，但是对于ICP产妇不能准确的检测（图2）。B超监测的发生窘迫情况(图3)，超声提示为羊水过少，可以准确检测窘迫发生。因此将B超联合NST监测可以准确的判断妊娠肝内胆汁淤积症患者胎儿发生窘迫的发生。

3 讨论

胎儿宫内窘迫是产科临床常见病症，经常发生在妊娠后期和临产过程中，胎窘会造成胎儿缺氧，影响胎儿正常发育，严重者甚至造成胎儿死亡。ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，ICP会对胎儿的健康造成严重危害[10]，能够造成胎儿早产、窒息等现象的发生，因此妊娠ICP患者胎窘更需要及时发现和预防。胎心异常是发生胎窘的一种前兆，对胎心进行监护可以有效的判断胎窘。随着医学技术的不断发展出现了新型胎心电子监护仪，这种仪器可以进行无刺激胎心监护[11-12]。无刺激胎心监护是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，可以了解胎儿储备能力。这种方式在临床上对孕妇的胎窘的诊断取得了有良好的效果。因此本研究将NST应用于妊娠肝内胆汁淤积症患者发生胎窘的情况，从而确定NST诊断妊娠肝内胆汁淤积症患者发生胎窘的价值。

图1 NST监测正常疤痕子宫产妇胎儿窘迫

成瑞明等[13]在动态监侧脐动脉血流及胎心监护在高危孕妇的胎儿窘迫诊断中的应用的研究中也发现通过胎心检测仪进行无刺激胎心监护可以有效的诊断妊娠期间窘迫现象，采用动态监侧脐动脉血流及胎心监护可以对胎儿窘迫进行及时监测，减少胎儿窘迫的发生。徐高侠等[14]采用脐血流联合胎心监测针刀早期诊断胎儿宫内窘迫，结果显示联合检测的方法可以达到更高的准确性，可以避免胎儿宫内窘迫的发生。时冬冬[15]在胎儿宫内窘迫的监测及超声应用的研究中也证明无刺激胎心监护结合B超可以有效的诊断妊娠期间胎窘迫现象，这也说明了无刺激胎心监护具有一定的局限性。胎窘一般由母体、胎儿、脐带、胎盘等多种因素所导致，一般情况下通过胎心监护的方式可以在一定程度上对胎窘进行诊断，但在一些情况下会受到一些外界因素和其它综合因素的影响，从而可能产生个别假阳性现象，针对这种情况可以结合其它胎窘诊断的方法进行查验从而更有效的进行胎窘诊断[16-17]。

无刺激胎心监护方法能够进行妊娠期间胎窘诊断，但是对ICP患者胎窘的诊断存在一定的局限性，因此在临床上需要结合其他方法来辅助判定。本研究通过对比分析ICP产妇和正常疤痕子宫产妇进行NST联合B超的检查，结果显示该方法可以准确的检查正常疤痕子宫产妇的胎窘率，检出率为90.0%，而该方法检查ICP产妇的胎窘率为50.0%，因此该方法对ICP产妇发生胎窘的判断具有一定局限性，通过分析NST联合B超的检查及联合患者自测胎动对ICP产妇和正常疤痕子宫产妇发生胎窘的情况，结果显示NST联合B超的检查及联合患者自测胎动提高了ICP产妇的胎窘的检测率，因此可见在临床上对ICP产妇进行胎窘的检测，需要将NST与B超及联合患者自测胎动进行检查，从而保证了ICP产妇胎窘的准确检查。

综上所述，NST可以准确的检查正常疤痕子宫产妇的胎窘情况，但是NST检查对ICP患者的胎窘具有一定的局限性，需要结合B超检查及联合患者自测胎动可以对ICP患者进行胎窘诊断。

图2 NST监测ICP

图3 B超监测到的胎儿窘迫

[参考文献]

[1] 许月琼,叶月桂,叶淑仪,等.S/D值及胎心监测对胎儿窘迫及脐带绕颈、羊水情况和出生后血气分析指标、肺功能的影响[J].临床护理杂志,2015,14(2):26-28.

[2] 庄小瑜.血清β-HCG及胎心监护对胎儿窘迫的预测价值[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(6):72-74.

[3] Bjornard K,Riehle-Colarusso T,Gilboa SM,et al.Patterns in the prevalence of congenital heart defects, metropolitan Atlanta, 1978 to 2005[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2013,97(2):87-94.

[4] 胡叶平.胎心监护常见问题及对策[J].中国妇幼保健,2014,29:322-324.

[5] 崔悦,王文娟,田刚,等.基于母胎胆汁酸代谢轮廓的妊娠肝内胆汁淤积症分度研究[J].重庆医科大学学报,2016,41(3):228-233.

[6] Bahlmann F,Fittschen M,Reinhard I,et al.Reference values for blood flow velocity in the uterine artery in normal pregnancies from 18 weeks to 42 weeks of gestation calculated by automatic Doppler waveform analysis[J].Ultraschall Med,2012,33(3):258-264.

[7] Korbclak T,Ropacka LM,Breborowicz G.Doppler blood flow velocimetry in the umbilical artery in uncomplicated pregnancy[J].Ginekol Pol,2012,83(1):38-45.

[8] Michikata K,Sameshima H,Urabe H,et al.The regional centralization of electronic fetal heart rate monitoring and its impact on neonatal acidemia and the cesarean birth rate[J].J Pregnancy,2016,2016(1):3658527.

[9] Clark SL,Hamilton E,Thomas J,et al.The limits of electronic fetal heart rate monitoring in the prevention of neonatal metabolic acidemia[J].Am J Obstet Gynecol,2016,10(10):2579-2582.

[10] 肖静,叶德华.妊娠肝内胆汁淤积症患者血清总胆汁酸和转氨酶水平与妊娠结局的相关性研究[J].中国医药,2016,11(7):1066-1071.

[11] Rodríguez M,Moreno J,Márquez R,et al.Increased PR interval in fetuses of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].Fetal Diagn Ther,2016,40(4).

[12] Tang H,Li T,Qiu T,et al.Fetal heart rate monitoring from phonocardiograph signal using repetition frequency of heart sounds[J].J Elec Comput En,2016,2016(23):3576-3579.

[13] 成瑞明,孙雅丽,张铭.静脉导管和大脑中动脉及脐动脉血流检测预测胎儿宫内缺氧的价值[J].中国医药,2016,11(9).

[14] 徐高侠,程占莲.脐血流联合胎心监测在早期诊断胎儿宫内窘迫中的应用[J].西北国防医学杂志,2016,37(8):526-528.

[15] 时冬冬.胎儿宫内窘迫的监测及超声应用[J].医学综述,2014,20(8):1471-1474.

[16] Ashish KC,Wrammert J,Clark RB,et al.Inadequate fetal heart rate monitoring and poor use of partogram associated with intrapartum stillbirth: a case-referent study in Nepal[J].BMC Pregnancy & Childb,2016,16(1):233.

[17] Fuchs T,Grobelak K,Pomorski M,et al.Fetal heart rate monitoring using maternal abdominal surface electrodes in third trimester: can we obtain additional information other than CTG trace?[A].Advances in Clinical and Experimental Medicine[C].Wroclaw: Official Organ Wroclaw Medical University,2016,25(2):309.