老年重症肺炎合并低钠血症临床诊治的研究进展

2018-05-25戴国欣

医学信息 2018年4期

戴国欣

摘要：老年重症肺炎近年来发病率不断增加，患者常因感染、缺氧、酸中毒等多种原因出现低钠血症，严重影响患者预后。但由于低钠血症缺乏特异性的临床表现，易被原发病或其他合并症状掩盖，若诊断不及时，极易导致漏诊或误诊，若治疗不及时或治疗不当，则易加重患者病情甚至致死，故对老年重症肺炎患者常规进行血钠浓度监测，早发现、早治疗低钠血症对改善患者的预后极为重要。本文就老年重症肺炎合并低钠血症临床诊治方面的研究进展进行综述。

关键词：老年重症肺炎；低钠血症；临床诊治；研究进展

中图分类号：R563.1；R591 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.002

文章编号：1006-1959（2018）04-0004-03

Advances in Clinical Diagnosis and Treatment of Severe Pneumonia Complicated with Hyponatremia in the Elderly

DAI Guo-xin

（Department of Geriatrics，Tianjin Civil Geriatrics Hospital，300110 Tianjin，China ）

Abstract：The incidence of severe pneumonia in the elderly has been increasing in recent years，the patients often have hyponatremia due to infection，hypoxia，acidosis and other reasons，which seriously affect the prognosis of patients.But because hyponatremia lacks the specific clinical manifestation，it is always masked by the primary disease or other complicated symptoms.If the diagnosis is not timely， it will easily lead to missed diagnosis or misdiagnosis.If the treatment is not in time or the treatment is improper，it will aggravate the patient's condition and even lead to death.It is found early that early treatment of hyponatremia is very important to improve the prognosis of elderly patients with severe pneumonia.This article reviews the progress in clinical diagnosis and treatment of elderly severe pneumonia with hyponatremia.

Key words：Geriatric severe pneumonia；Hypsomia；Clinical diagnosis and treatment；Research

我國已经进入老龄化社会，老年人群因器官功能处于退变状态，常合并心脑血管疾病、糖尿病、营养不良等诸多的内科基础疾病，机体抵抗力逐渐下降，加上日趋严重的空气污染、部分致病病原体的变异及广谱抗生素的滥用等因素，使老年重症肺炎患者不断增加，是临床常见的急危重症之一，同时也是我国老年患者常见的致死病因[1]。老年重症肺炎发病率、并发症、死亡率均较高，并且因老年重症肺炎临床表现与非老年重症肺炎比较明显复杂而不典型，广谱抗生素的滥用使耐药性增加，在患者本身脏器功能衰退、肺炎本身伴有的缺氧状态与酸中毒等多种高危因素的影响下，极易发生低钠血症、低钾血症等电解质紊乱，尤其是低钠血症严重危及患者生命，也极大地增加了诊断和治疗难度[2-4]。本文就老年重症肺炎合并低钠血症临床诊治方面的研究进展进行综述，旨在为同行在日后的临床诊疗活动中提供有益的参考。

1病因及发病机制

钠是构成细胞外液中阳离子的主要成份，具有维持细胞内外容量及渗透压的功能，发挥维持神经肌肉正常兴奋性的作用[5]。血清钠浓度≤135 mmol/L即为低钠血症，是临床重症疾病常见的电解质及体液失衡状态，可导致多种不同程度的临床症状，甚至加重患者病情进展，延长住院时间，增加死亡率[6]。老年重症肺炎患者同时合并低钠血症，往往提示患者预后不佳，因此在临床诊疗中，对老年重症肺炎患者进行血清钠浓度的常规监测，及时发现并纠正内环境紊乱状态，对成功救治老年重症肺炎患者具有极其重要的意义。

老年重症肺炎患者合并低钠血症多与下列因素相关[7-11]：①稀释型低钠血症：老年重症肺炎可诱发心力衰竭，因此患者同时合并慢性心力衰竭的几率较高，而随着重症肺炎病情的进展又可加重心力衰竭。当发生心力衰竭时，患者心排血量下降，有效的血液循环减少，刺激抗利尿激素（ADH）大量释放，易导致水潴留形成，机体处于水过剩而钠不足的病理状态，从而发生稀释性低钠血症。②真性缺钠：老年重症肺炎患者常伴有食欲不振，影响了通过食物对钠的摄取；患者多伴有消化道功能紊乱，如呕吐、腹泻等，导致了钠的过量排出；此外，利尿剂、脱水剂的大量使用导致钠排出增加，也是导致真性低钠的重要原因。③酸中毒所致：重症肺炎患者常因缺氧合并呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒，细胞内外离子不断发生交换，从而导致低钠血症。④微循环障碍所致：重症感染时，机体微循环发生障碍，导致组织缺血缺氧，加之在体内各种细菌、毒素的作用下，导致钠泵功能障碍，细胞通透性增加，钠离子不断发生细胞内流，导致血清钠浓度下降。⑤尿浓缩功能减退所致：老年患者机体功能衰退，尿浓缩功能下降，醛固酮水平随之下降，肾小管对醛固酮的反应亦随之下降，从而导致低钠血症。

2临床表现

老年重症肺炎合并低钠血症时，低钠血症的临床表现常不典型，症状轻重主要取决于血钠浓度下降的速度、程度及维持的时间[12]，当血清钠浓度维持在110～130 mmol/L时，患者的临床表现常不明显，仅仅表现为软弱无力、恶心、呕吐、反应迟钝等，很容易被掩盖于重症肺炎的临床表现之下；当血清钠浓度下降至110 mmol/L以下时，患者可出现一系列精神症状，如神志淡漠或恍惚、嗜睡等，又容易被误诊为肺性脑病或脑梗死等疾病。从不同学者报道的临床症状来看，老年重症肺炎合并低钠血症的临床表现并不典型。黄志敏[9]报道的32例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者可出现皮肤大理石花纹、面色苍白、尿量减少、腹胀、皮肤发凉、精神萎靡等表现；张新根等[10]报道的46例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者表现为嗜睡、精神萎靡、消化道症状、纳差、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、抽搐及昏迷等；覃冠德等[11]报道的54例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者除表现为精神萎靡、表情淡漠及嗜睡外，部分患者还表现为肌张力减退、腱反射迟钝、昏迷、抽搐及不同类型的呼吸衰竭；李桃英等[12]报道的30例老年重症肺炎合并低钠血症中，部分患者伴有皮肤弹性下降、眼窝凹陷、感觉迟钝、神经精神兴奋或抑制甚至休克等。

3诊断

老年重症肺炎合并低钠血症的早期诊断至关重要。由于低钠血症缺乏典型的临床表现，容易被重症肺炎的病情掩盖，极易发生误诊或漏诊，因此，对老年重症肺炎患者除积极治疗原发病、密切观察临床表现外，应常规进行电解质动态检测，根据实验室血清钠检测值，可将低钠血症分为轻度（<135 mmol/L）、中度（<130 mmol/L）、重度（<120 mmol/L）[13]。

老年重症肺炎合并低钠血症还应与胃肠道疾病、急性和慢性肾病、糖尿病酮症以及年老体衰患者特发性低钠血症相区别。

4治疗

老年重症肺炎合并低钠血症后，如果不能得到及时、有效的治疗，可导致颅内压增高、脑疝、神经系统受损。而患者长期处于低钠血症状态，则可导致血压下降、脉搏细速、失水甚至循环衰竭，严重时可因多器官功能衰竭而死亡[14，15]。向芳[16]报道，83例老年重症肺炎合并低钠血症的发生率为69.4%，病死率则高达52.0%。姚鸣华[17]研究结果表明，低钠血症可严重影响老年重症肺炎的预后，如果能尽早诊断并及时纠正低钠血症，则可明显提高重症肺炎患者的救治成功率。因此，临床治疗老年重症肺炎患者时，对血清钠浓度进行常规实验室检测，能够及时发现低钠血症并及时采取纠正措施，对于改善老年重症合并低钠血症患者的预后，具有极其重要的意义。

对于老年重症肺炎合并低钠血症患者的治疗，首先应进行基础疾病的对症治疗，如根据药敏结果合理使用抗生素控制感染、吸氧、化痰解痉、扩血管、强心利尿、合并呼吸衰竭者使用呼吸机改善通气对症治疗[18-20]。当患者被确诊为低钠血症后，应在积极进行对症基础治疗的同时，限制患者液体入量，同时，在密切监测血清钠浓度的前提下，采取补钠治疗措施。开始补钠时，注意速度不宜过快，以避免在较短的时间内，血清钠浓度快速升高而诱发甚至加重心力衰竭。补钠一般采取静滴1.5%～3%的高渗氯化钠注射液。补钠量按照补钠公式进行计算：（目标血清钠浓度-实际血清钠浓度）×体重（kg）×0.6+继续丢失量（按1 g氯化钠=17 mmol Na+计算）[21-23]。患者若没有明显的心力衰竭症状，则于第1天补充缺钠量的1/3，剩余的量可在2～7 d内酌情逐渐补足，同时注意补充钾、镁等电解质，其中2/3的补钠量使用1.5%～3%的氯化钠溶液补充，剩余量则可以使用等渗氯化钠注射液补充。若伴有明显的心力衰竭症状者，在第1天可酌情补充钠，同时给予速尿等利尿剂及小剂量多巴胺[24-26]。

对于轻度低钠血症患者，可以在治疗原发疾病的同时，适量补充氯化钠注射液，同时指导患者进食咸蛋、咸菜等富含盐的食物，即可有效纠正低钠血症；若患者血清钠<110 mmol/L，且伴有严重的临床症状，则应在上述治疗的基础上及时予3%的高渗氯化钠溶液通过静脉补充钠，以尽可能及早改善体内低钠低渗状态[27-29]。需要注意，为避免诱发渗透性脱髓鞘综合征，静脉补充高渗氯化钠注射液时，24 h内血清钠浓度升高应<12 mmol/L；对于合并代谢性酸中毒的患者，则应先纠正低氧血症和二氧化碳潴留，最好先纠正纠正酸中毒，再根据血清钠浓度补充钠，补充钠的速度应每小时≤1 mmol/L[30]。

5结论

老年重症肺炎合并低钠血症病情危重，容易误诊或漏诊，应常规进行血钠浓度监测，早发现、早诊断、早治疗低钠血症对改善患者的预后极为重要。

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