绒毛滋养动脉血流指标对孕早期先兆流产孕妇保胎治疗的预测价值

李焕菊 崔德宝

解放军总医院第一附属医院(北京，100000)

先兆流产的发生机制尚未完全阐明[1]。研究发现绒毛滋养动脉灌注不足与多种妊娠期不良事件密切相关[2]。近年来绒毛滋养动脉血流动力学与习惯性流产相关性的研究成为热点，但尚无统一定论[3]。本研究采用经阴道彩色多普勒超声对孕期绒毛滋养动脉血流动力学参数进行监测，旨在分析不同妊娠结局的参数变化。

1 一般资料和方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2016年1月本院就诊的早期妊娠孕妇。对发生先兆流产孕妇进行保胎治疗，随访至孕16周判定保胎成功与否；同期产前检查正常宫内妊娠孕妇作为对照组。纳入标准：①年龄20～35岁；②停经5～8周，人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)阳性；③身高、体重、血压、心率、血常规及常规妇科检查结果正常；④先兆流产的诊断标准符合第八版《妇产科学》表现为腹痛或阴道流血，无妊娠物排出[4]，且均接受个体化保胎治疗。排除标准：①因宫颈或外阴病变引起的阴道流血；②合并卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫畸形或子宫腺肌症等妇科疾病；③合并严重高血压、糖尿病或重要器官功能不全等内科慢性疾病。本研究经本院医学伦理委员会同意，所有孕妇对本次研究知情并签署同意书。

1.2.血清激素检测

对两组研究对象于孕8周抽取晨静脉血5ml，离心取血清置于-20℃待测。采用化学发光免疫检测法(试剂购自上海百力格生物技术有限公司)测定血清中孕酮(P)和β-hCG水平。

1.3 彩色多普勒超声检查

本研究选用Aplio-400、Aplio-300彩色多普勒超声系统及配套的阴道容积探头(上海创讯医疗器械有限公司)，探头频率5.0～7.5MHz，扇扩角度120b，最低输出模式。以下操作均由同一名经验丰富的医师完成.具体步骤：嘱孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，常规准备后阴道探头观察子宫形态，测量妊娠囊大小。采用横切、纵切及斜切的方式获取清晰度最高且显示周围滋养动脉彩流信号的孕囊二维图像，选取其中一支滋养动脉取血流频谱，取样容积约2mm，取样框包含孕囊，固定取样角度30°～45°，测量滋养动脉收缩期峰值流速(PSV)和舒张期末流速(EDV)，计算S/D值及阻力指数(RI)，每次测量于15s内完成，每例测量5次取平均值，整个检查时间控制在10min内。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象基本情况

共纳入研究对象120例，年龄28.4±3.2(20～34)岁；孕周6.5±1.2(5～8)周；身体质量指数(BMI)22.1±2.4(19～25)kg/m2；初产妇87例，经产妇33例。保胎成功组、保胎失败组、正常组各40例，保胎失败组孕妇于终止妊娠后对胚胎进行染色体及病理学检查，结果均正常。3组年龄、孕周、BMI和生育史均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 各组血清激素水平比较

3组血清P和β-hCG水平由高到低均依次为对照组、保胎成功组和保胎失败组，组间两两比较存在差异(P<0.05)。见表2。

2.3 各组绒毛滋养动脉血流指标比较

3组PSV值无差异(P>0.05)。EDV值由高到低依次为保胎成功组、对照组和保胎失败组，RI值和S/D值由高到低依次为保胎失败组、对照组和保胎成功组，组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 各组血清激素水平比较

a与对照组比较，b与保胎成功组比较P<0.05

表3 各组绒毛滋养动脉血流指标比较

a与保胎成功组比较与b保胎失败组比较P<0.05

2.4 各组绒毛滋养动脉血流频谱

保胎组绒毛滋养动脉血流在舒张早期呈切迹样改变，并于末期消失。对照组绒毛滋养动脉血流频谱呈“低阻型”，即PSV缓慢上升，EDV缓慢下降，持续而平滑存在。见图1～3。

图1 保胎组绒毛滋养动脉血流舒张早期切迹样改变图2 保胎组绒毛滋养动脉血流末期切迹样改变消失图3 对照组绒毛滋养动脉血流频谱呈“低阻型”

3 讨论

先兆流产若不加以重视可发展为难免流产[5-6]。目前公认的先兆流产致病因素主要为染色体异常、孕期营养不良及相关血管血流动力学不良。近年来绒毛滋养动脉血流动力学与习惯性流产相关性的研究成为热点，但尚无统一定论。因此采用彩色多普勒超声检测孕早期绒毛滋养动脉血流灌注对评价孕囊发育及预后具有重要意义[7]。

从本文结果来看，孕妇血清P和β-hCG水平对照组最高，保胎失败组最低，与以往的研究结果一致[8]，说明血清P和β-hCG在有先兆流产的孕妇中水平下降。在各组间PSV值未见差异，EDV、RI及S/D值有差异，EDV值最高为保胎成功组、其次为对照组，保胎失败组最低，RI值和S/D值最高为保胎失败组、其次为对照组，保胎成功组最低。上述结果与刘芸[9]等的研究一致，证实绒毛滋养动脉血流动力学参数与先兆流产预后存在一定的相关性。与正常孕妇相比，保胎成功孕妇EDV增加可能与先兆流产期大量炎性介质释放使绒毛滋养动脉扩张、降低外周阻力有关。而保胎失败孕妇RI较高，可能与阴道隐性流血并于底蜕膜下方形成血肿压迫周围血管，导致流速下降、阻力上升有关，上述病理过程成为保胎失败的重要因素之一[10]。

在经阴道行彩色多普勒超声检测绒毛滋养动脉相关参数的过程中，应注意以下两点：①超声检查应严格控制在10min内，以避免因医源性操作而增加难免流产的风险；②二维超声对取样线角度的要求较高，血流与声速的夹角应控制在45°～60°间，同时多次测量的角度尽量保持一致，以提高结果的准确性。

本研究存在两点不足：①限于样本量及技术手段所限未将先兆流产的原因、终止妊娠的原因和机体微量元素水平等因素考虑在内，绒毛滋养动脉血流动力学不良在难免流产中作用的占比尚需进一步研究；②各组孕妇PSV未见显著差异，通过本文所推测的隐性流血形成血肿的理论尚无法解释该结果，因此更加完善的病理机制有待进一步探究。总之，绒毛滋养动脉血流动力学指标与早期先兆流产患者预后可能存在相关性，经阴道彩色多普勒超声监测相关参数可为保胎治疗提供一定的参考依据。

参考文献

[1] 王宝金，王新月，付喜玲，等.彩色多普勒超声监测子宫螺旋动脉血流与早期先兆流产预后的关系[J].中国全科医学，2017，20(9)：1132-1135.

[2] 王燕，王英华.彩超监测脐动脉与子宫螺旋动脉对高危妊娠的研究[J].中国医药科学，2014，4(7)：21-24，34.

[3] 陈海燕，刘江泽，胡小韦，等.子宫螺旋动脉血流参数结合血清CA125预测先兆流产结局[J].华夏医学，2013，26(3)：454-456.

[4] 张颖，黄小云，温绍仪，等.彩色多普勒超声在妇产科急症诊断中的应用价值[J].新疆医学，2015，45(8)：1092-1093，1089.

[5] Guedes-Martins L，Cunha A，Saraiva J，et al. Internal iliac and uterine arteries Doppler ultrasound in the assessment of normotensive and chronic hypertensive pregnant women[J]. Sci Rep，2014，21(4):3785.

[6] 郑红，姜亚东.对比彩色多普勒超声和B型超声在妇产科急症中的诊断效果[J].大家健康，2014，8(4)：79-80.

[7] 郑晓霞，舒景，康永茂.阴道超声结合CA125、P、E2、β-HCG检测对先兆流产的临床意义[J].长春中医药大学学报，2016，32(2)：399-400.

[8] Sardana D，Upadhyay AJ，Deepika K，et al. Correlation of subendometrial-endometrial blood flow assessment by two-dimensional power Doppler with pregnancy outcome in frozen-thawed embryo transfer cycles[J]. J Hum Reprod SCI，2014，7(2):130-135.

[9] 刘芸，杨莹，胡兵，等.经阴道三维能量多普勒超声评估早孕期绒毛滋养动脉以预测先兆流产结局的临床研究[J].现代妇产科进展，2016，25(8)：596-599.

[10] 李绅，王美，耿顺玲，等.早孕前、后子宫动脉血流与妊娠结局的相关性研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2015，9(2)：218-222.