品管圈在提高新生儿安全转运规范率中的应用

2018-05-24周媛聂勋梅付宏李书容黄昌洪

中国医药导报 2018年8期

周媛聂勋梅付宏李书容黄昌洪

[摘要] 目的探讨品管圈对提高新生儿安全转运规范率的效果。方法成立“及幼圈”，确定“提高新生儿安全转运规范率”为活动主题，对2016年9～10月重庆市江津区中心医院新生儿安全转运规范率进行观察，与2015年11～12月品管圈活动实施前新生儿安全转运规范率进行比较，并对品管圈活动前后圈员的自我评价得分进行比较。结果开展品管圈活动后，新生儿安全转运规范率由活动前75.31%提升至活动后94.44%，差异有统计学意义（χ2 = 23.11，P < 0.05）。品管圈活动目标达成率为127.19%。开展品管圈活动后，圈员的品管手法掌握程度、积极性及沟通协调能力有很大改善。结论通过品管圈活动，可以提高新生儿安全转运规范率，能有效保障新生儿转运安全，值得临床推广应用。

[关键词] 品管圈；新生儿转运；规范率

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0142-05

The effect of quality control circle on improving the standard rate of safe transformation of newborns

ZHOU Yuan1 NIE Xunmei1 FU Hong1 LI Shurong2 HUANG Changhong3

1.Department of Pediatrics， Chongqing Jiangjin Central Hospital， Chongqing 402260， China；2.Quality Management Office， Chongqing Jiangjin Central Hospital， Chongqing 402260， China；3.NICU， Woman and Children's Hospital in Zunyi， Guizhou Province， Zunyi 563000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of quality control circle（QCC） on improving the standard rate of safe transformation of newborns. Methods QCC team was founded， and the theme of "improving the standard rate of safe transrormation of newborns" was determined. The standard rate of safe transformation of newborns from September to October 2016 in Chongqing Jiangjin Central Hospital was observed， and was compared with the standard rate of safe transformation of newborns before the implementation of QCC from November to December 2015. The scores of QCC members′ self-evaluation before and after QCC were compared. Results The standard rate of safe transformation of newborns after the implementation of the QCC was 94.44% and it was higher than that of before implementation （75.31%）， with statiscally singificant difference （χ2 = 23.11， P < 0.05）. The target achievement rate of quality control circle was 127.19%. After the implementation of QCC， QCC members′ enthusiasm， communication skills and quality management tools application had been greatly improved. Conclusion The standard rate of safe transformation of newborns can be improved by the implementation of QCC， which ensured the safe transformation of newborns effectively. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Quality control circle； Transformation of newborns； Standard rate

目前國家推行的分级诊疗制度，倡导“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医理念，推动形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的合理就医格局[1-2]，危重新生儿的转运任务将不断增多。高效安全的转运工作可使危重新生儿能够在第一时间得到有效救治，降低致残率和病死率[3-4]，故提高新生儿安全转运规范率意义重大[5]。大量研究表明，品管圈（qua？鄄lity control circle，QCC）对医院医疗护理质量持续改进具有良好效果[6-14]。重庆市江津区中心医院2016年1月4日成立QCC活动小组，活动历时48周，在提高新生儿安全转运规范率方面取得了较好成效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年11～12月（QCC对策实施前）重庆市江津区中心医院（以下简称“我院”）转运新生儿27例为对照组，2016年9～10月（QCC对策实施后）我院转运新生儿27例为观察组。两组患儿日龄、性别、起病时间、疾病种类、病情严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批，患者家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1组圈

2016年1月4日成立QCC活动小组。圈成员由护士9名，医生1名组成，护士长担任辅导员；平均年龄33±5.6岁；工作年限6～26年；均为本科学历；高级职称2名，中级职称3名，初级职称5名。取圈名“及幼圈”，其寓义出自《孟子·梁惠王上》：幼吾幼以及人之幼，旨在把患儿当做自己的孩子一样给予他们无私的关爱。圈徽由绿叶和花朵围成心形，中央为护士怀抱患儿图案。护士怀抱患儿，隐含圈名“及幼”，寓义对患儿母亲般的呵护和关爱。绿叶和花朵代表着生命和希望，寓意及幼圈生机盎然，朝气蓬勃。

1.2.2 主题选定

全部圈员参与选题过程，采用权重评价法进行主题选定。通过头脑风暴法，从科室日常工作中提出了5个需要解决的问题作为备选主题。从上级政策（32%）、重要性（21%）、迫切性（20%）、圈能力（27%）4个维度评分。分数：5分最高、3分普通、1分最低，将得票最高的“提高新生儿安全转运规范率”选定为本次活动主题。

1.2.3 现状把握

根据《中国新生儿转运指南（2013）》[15]和《重庆市危重新生儿救治管理工作方案》[16]制订《重庆市江津区中心医院新生儿转运规范》并制作查检表，按5W2H原则[17]对2015年11～12月共27例新生儿转运案例进行查检，共查检项目162项，符合要求项目数122项，改善前新生儿安全转运规范率为75.31%（122/162）。汇总统计表见表1，对不符合要求的40项查检缺陷进行分层，绘制改善前柏拉图。见图1。转运前护士准备、转运中病情观察和护理两类缺陷共占82.50%，按80/20法则[17]，将该两类缺陷确定为此次QCC活动改善重点。

1.2.4 目标设定

根据公式，目标值=现状值+（1-现状值）×改善重点×圈能力，计算出安全转运规范率目标值=75.31%+（1-75.31%）×82.50%×73.82%=90.35%，目标设定将安全转运规范率率由改善前的75.31%提升至90.35%。根据公式改善幅度=（目标值-现状值）/现状值，计算出改善幅度=（90.35%-75.31%）/75.31%=19.97%。目标设定改善幅度为19.97%。

1.2.5 要因分析

利用鱼骨图从人员、用物、环境、方法4个方面进行讨论分析。转运前护士准备不足共分析得出27个未梢因素。见图2。转运中病情观察和护理不足共分析得出26个未梢因素。见图3。

采用要因评价表按重要5分，一般3分，不重要1分进行评分。共10人参加评分，总分60分，根据80/20原则，40分以上为要因。最终得出转运前护士准备缺陷的8大要因：交接班项目不完善；通讯工具配备不足；交费排队时间长；流程宣教不到位；指向标识数量不足；沟通障碍；重要性认识不足；医护信息沟通不良。得出转运中病情观察和护理缺陷的6大要因：无辅助管道固定器具；鸟巢刺激皮肤；腕带刺激皮肤；路况较差；护士知识技能不足；固定方法不完善。

1.2.6 真因验证

依据“三现”原则[17]制订真因验证查检表，2016年2～3月再次进行查检，统计原始资料并进行汇总。见表2、3。绘制转运前护士准备缺陷多的真因验证柏拉图。其中前3要因共10项，占76.92%。绘制转运中病情观察和护理缺陷多的真因验证柏拉图，其中前两项要因为9项，占75%。最终确定6条真因：交接班项目不完善；交费排队时间长；通讯工具配备不足；固定方法不完善；无辅助管道固定器具；腕带刺激皮肤。

表3 转运中病情观察和护理缺陷真因验证汇总（%）

1.2.7 对策拟定及实施

按5W1H原则制订对策。评价方式：优5分，可3分，差1分。共10人参加评分，总分150分。根据80/20法则，120分以上为可选择对策。并根据措施的轻重缓急进行对策整合，最终确定3条大对策。

1.2.7.1 配齐通讯工具，将转运设备、药品的交接纳入交接班项目针对交接班时未对转运设备状态、药品进行交接，造成出发前检查时设备状态和备用药品不符合要求而影响出发时间，采取按需配备足够通讯器材，联络各组人员及时到位，制订转运标配设备、药品清单，每班进行交接清点，保证物品处于完好备用状态。质量改进后对11例转运案例进行查检，新生儿安全转运规范率提升至81.82%（55/66），效果确认为有效对策。转运所需物品及药品清单纳入科室交接班管理制度。

1.2.7.2 简化转院流程，实施网上缴费，开通危重新生儿转运绿色通道针对家属在交费窗口等待交费时间长，影响转运出发，开通微信、支付宝支付方式，设立自动缴费机，缩短家属排队缴费时间。开通绿色通道，对危重新生儿优先出院结算。改进后对29例转运案例进行查检，新生儿安全转运规范率提升至86.78%（151/174），效果确认为有效对策。

1.2.7.3 设计完善固定方法及新的管路固定器具，改良腕带针对固定及皮肤损伤问题，圈员自行设计新的固定方法：将弹力绷带改为棉质安全帽；塑料螺纹管改为柔软度强的橡胶软管；设计固定架固定呼吸机管路。设计新型呼吸器，从侧边固定鼻塞，以减少在转运中因车辆颠簸造成管路滑脱。患儿鼻部涂抹液体敷料，装贴人工鼻，减轻管道对鼻部的压迫和损伤。改良腕带，使用棉质固定带及棉质安装片制作的新型婴儿身份标识腕带，减少对皮肤的刺激。质量改进后对28例转运案例进行查检，新生兒安全转运规范率提升至89.88%（151/168），最后确认为有效对策。新生儿CPAP鼻塞固定法纳入标准化文件。

1.3 评价指标

1.3.1 新生儿转运质量评价

新生儿安全转运规范率是指对每例新生儿转运案例按《重庆市江津区中心医院新生儿转运要求》进行查检，统计符合转运要求的项目总数占查检总项目数的比例。新生儿安全转运规范率=A/B×100%（A=符合转运要求项目总数，B=转运新生儿例数×6项）。

1.3.2 圈成员综合素质评价

采用自制评分表对圈成员综合素质进行评价，每名圈成员对活动前后解决问题能力、个人素质修养、责任心、沟通协调能力、自信心、团队合作能力、积极性及品管手法掌握程度进行评分，采用雷达图对QCC活动前后各项自评总分进行比较。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均數±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿转运质量评价

2016年9～10月（QCC对策实施后），转运新生儿27例，查检项目数162项，其中符合要求的项目数153项，新生儿安全转运规范率为94.44%（153/162），QCC活动前后新生儿安全转运规范率比较，差异有统计学意义（χ2 = 23.11，P < 0.05）。在维持期，规范率仍保持在目标值以上，并呈上升趋势，活动措施得到了很好的巩固。

2.2 圈成员综合素质评价

圈员在品管手法掌握程度、积极性、沟通协调能力等方面均取得较大进步，雷达图显示，QCC活动前后比较，改进显著。见图4。

3 讨论

3.1 活动成果

新生儿转运是新生儿救治体系中的重要部分，其成功转运也与转运过程中的急救护理密不可分[18]，将高危新生儿转运到适宜的新生儿重症监护病房救治，能充分利用优质卫生资源，降低新生儿病死率[19-20]。有文献报道，新生儿转运不良事件35%发生在转运前，50%发生在转运中，15%发生在转运后[21]，通过改进转运质量可减少转运不良事件的发生[22]。本研究结果提示，转运前护士准备不足及转运中病情观察和护理不足是新生儿转运中的常见缺陷。交接班项目不完善、交费排队时间长、通讯工具配备不足、固定方法不完善、无辅助管道固定器具及腕带刺激皮肤为导致新生儿转运不规范的6条真因。通过采取配齐通讯工具、规范交接班、简化转院流程、设计完善固定器具及改良腕带等质量改进措施，使新生儿安全转运规范率由实施前75.31%提升至实施后94.44%，活动目标达成率127.19%，进步率为25.40%，取得了显著的改进效果。修订新生儿交接班管理制度，增加《危重新生儿转运所需物品及药品清单》《新生儿鼻塞CPAP鼻塞管固定法》作为制度附件。活动中圈员为解决固定及皮肤损伤问题设计制作的新型婴儿呼吸器[23]及婴儿身份标识腕带[24]分别获国家实用新型专利。QCC活动中圈员总结临床经验，主编专著《临床儿科治疗学》[25]，举办多项重庆市继续教育项目，提升本地区危重新生儿救治能力。QCC活动质量改进成果参加2017年9月第五届全国医院QCC大赛获三级甲等医院护理组二等奖。

3.2 检讨与改进

本次QCC活动主题选定上紧贴质量管理的重点、难点，从当前问题中抓重点选题，今后条件成熟可向课题达成型主题发展。活动计划拟定依据充分、详细明确、可实施性强，但查检周期偏短。圈员对现状把握能做到客观、准确、及时，但样本数偏少。本研究目标设定贴合圈员能力，设定合理，今后可尝试更高目标。虽然保证了解析过程把握重点，但今后还应加强对品管工具的使用。圈员能针对问题点，切中要害开展对策拟定，但创新性和可推广性有待加强；能掌握对策要点、严格按计划实施，但还需要不断反馈和积累经验；能使用客观数据反映成果进行效果确认；对活动成果很好的标准化，还应更加全面及细化。圈会运作集思广益，形式还可向多元化、持续性发展。历时48周的QCC活动使研究者认识到QCC活动是医院质量管理的一种有效方法，但目前的QCC成果距医院和患者的期望还有差距，需要进一步持续改进向“零缺陷”目标迈进。圈员计划通过持续改进在2017年下半年将安全转运规范率提升至98%以上。

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