超声引导下腹横肌平面阻滞对小儿舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量的影响

贾倩倩 鲍丽娜

秦皇岛市第一医院（河北秦皇岛 066000）

有效的术后镇痛有利于患者的术后恢复，但是小儿的术后镇痛往往被忽视［1］。小儿术后疼痛评估及术后镇痛一直是一个复杂且棘手的问题，而疼痛会引起小儿远期的行为及认知方面的变化，尽管目前关于小儿镇痛的研究越来越多，但目前临床发现住院患儿仍承受着难以忍受的疼痛［2］。如何准确评估小儿疼痛程度并为其提供恰当镇痛仍是一个亟待解决的问题。近年来，研究表明，可能由于小儿神经系统发育的不成熟及发生更加严重的免疫反应，小儿术后可能承受了比成人更加剧烈的疼痛［3］，适当及时的术后镇痛可以有效的减少小儿术后近期及远期并发症的发生［4］。目前，舒芬太尼在小儿手术术后静脉镇痛中的应用范围不断增加，但同时也发现，大剂量的全身静脉使用该药物可引起一系列的副作用［5］。小儿患者由于机体各系统尚未发育完全，大剂量使用舒芬太尼的风险性尤为突出［6］。临床研究发现，超声引导下腹横肌平面（transversus abdominis plane block；TAP）阻滞能够阻滞腹部的外周疼痛信号的传导，缓解腹部疼痛［7］。研究［8-11］表明，TAP阻滞可以参与腹部手术术后的多模式镇痛管理，但是对于小儿腹部手术术后镇痛的研究并未达成统一［12］，仍需进一步的研究。本研究拟通过对超声引导下腹横肌平面阻滞对小儿疝囊修补术后舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量影响的研究，为小儿腹部术后多模式镇痛提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本院医学伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。选取2015年9月至2016年8月期间在我院全身麻醉下行择期疝囊修补术治疗的54例小儿患者作为研究对象。纳入标准：（1）ASAⅠ～Ⅱ级；（2）年龄4～7岁；（3）术前未合并感染；（4）肝肾功能和凝血功能正常；（5）家属同意参与临床研究，并签署研究知情同意书。排除标准：（1）合并免疫系统疾病；（2）恶性疾病；（3）智力发育异常；（4）拒绝参与本次研究。

应用随机数字表法将54例患儿随机分为罗哌卡因组（Rop组）和生理盐水组（Sal组），每组各27例。

1.2 研究方法 入室后开放静脉通路后，均给予两组患儿面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑（0.1 mg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、芬太尼（3 μg/kg）、维库溴铵（0.1 mg/kg）麻醉诱导，置入小儿喉罩，术中给予七氟醚（2%～3%）维持。手术切皮前，由一经验丰富麻醉医师行超声引导下腹横肌平面阻滞。具体操作如下：常规消毒铺巾，超声（mindray M7）探头频率设置为8～10 MHz，将无菌超声探头置于患儿髂嵴与肋缘之间进行定位扫描，然后向后至腋中线，可显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层肌肉结构，腹内斜肌和腹横肌间的筋膜间隙即为TAP，经平面内进针至患儿筋膜间隙，回抽无血后。给予Rop组患儿注入1 mL/kg 0.25%罗哌卡因，给予Sal组患儿注射1 mL/kg 0.9%生理盐水，术后均连接舒芬太尼小儿自控静脉镇痛泵（PCIA）。PCIA用法：配制时，以按1.5 μg/kg配制在100 mL液体中，使用48 h，背景输注为2 mL/h，单次冲击剂量为0.5 mL。负荷剂量：0.05 μg/kg；背景剂量：0.03 μg/（kg·h）；单次冲击剂量：0.01 μg/kg；锁定时间15 min；最大剂量：0.1 μg/（kg·h）。

1.3 观察指标 观察并记录术后6 h内的自控镇痛按压次数、舒芬太尼的使用量；术后不同时间点（术后清醒拔管后即刻、术后2、4、6 h）的小儿疼痛量表（FLACC）评分；术后恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应的发生。

采用序贯法测定术后舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量，计算公式为：lgEC50= ∑（nlgχ）/∑n。

小儿疼痛量表（FLACC）评分标准：该评分标准中共包括面部表情、腿、活动度、哭闹、可安慰性五个评价项目。见表1。

表1 小儿疼痛量表（FLACC）评分Tab.1 Pediatric Pain(FLACC)score

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件对资料进行数据统计分析，计数资料采用例（n）、率（%）的形式描述，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。计数资料比较采用卡方（χ2）检验，

2 结果

2.1 两组患儿的一般资料比较 两组患儿的性别、年龄、身高、体重、手术时间均无明显差异。见表2。

表2 两组患者的一般资料比较Tab.2 The Greneral Datas of two groups ±s

表2 两组患者的一般资料比较Tab.2 The Greneral Datas of two groups ±s

指标性别（男/女）年龄（岁）身高（cm）体重（kg）手术时间（min）Rop组14/13 5.10±1.32 109.69±10.04 21.1±5.3 42.13±14.61 Sal组15/12 5.19±1.36 112.31±9.17 21.9±6.1 44.69±11.78

2.2 两组患儿术后舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量比较 根据lgEC50=∑（nlgχ）/∑n公式进行计算，Rop组患儿舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量为0.025 9 μg/（kg·h），低于Sal组患儿的0.037 9 μg/（kg·h）。

2.3 两组患儿术后6 h内的自控镇痛按压次数、舒芬太尼使用量比较 Rop组患儿术后6 h内的自控镇痛按压次数、舒芬太尼使用量均较Sal组患儿少，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿术后6 h内的自控镇痛按压次数、舒芬太尼使用量情况Tab.3 The times of the pressing self-control analgesia within 6 h after operation and the use of sufentanil in two groups±s

表3 两组患儿术后6 h内的自控镇痛按压次数、舒芬太尼使用量情况Tab.3 The times of the pressing self-control analgesia within 6 h after operation and the use of sufentanil in two groups±s

组别（n=27）Rop组Sal组t值P值术后6 h内自控镇痛按压次数（次）1.56±0.35 3.48±0.42 14.855 0.000术后6 h内舒芬太尼使用量（μg）7.49±1.19 12.28±1.26 12.360 0.000

2.4 两组患儿术后不同时间点的FLACC评分比较 经统计Rop组患儿术后清醒拔管后即刻、术后2、4、6 h的FLACC评分均较Sal组患儿低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿术后不同时间点的FLACC评分Tab.4 The FLACC score at different points in two groups±s

表4 两组患儿术后不同时间点的FLACC评分Tab.4 The FLACC score at different points in two groups±s

组别（n=27）Rop组Sal组t值P值术后清醒拔管后即刻2.69±0.82 3.55±0.87 3.217 0.003术后2 h 1.51±0.49 2.24±0.53 4.522 0.000术后4h 1.07±0.27 1.59±0.31 5.657 0.000术后6 h 0.88±0.16 1.42±0.20 9.428 0.000

2.5 两组患儿麻醉不良反应情况比较 Rop组患儿的麻醉不良反应发生率为7.40%，与Sal组患儿的11.10%比较无明显差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患儿麻醉不良反应情况比较Tab.5 The incidence of adverse reactions in two groups例（%）

3 讨论

婴幼儿和儿童均具备疼痛这一主观感受。孕25周开始，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因疼痛治疗不及时充分，带来日后对疼痛反应增强。急性术后疼痛是由手术创伤带来的一种不愉快的感觉和情绪体验。一直以来，由于小儿不能准确主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛往往在临床被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程［13］。长期的临床研究［14-15］发现，舒芬太尼用于小儿手术患者术后镇痛，大剂量使用不良反应多，而小剂量使用镇痛效果差。因此，有必要寻找能够减少小儿舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量的方法，以提高舒芬太尼小儿术后镇痛的安全性和有效性。近年来，临床上已有研究表明超声引导下TAP阻滞会对舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量产生一定的影响［16］，但目前对小儿下腹部手术术后舒芬太尼静脉镇痛的研究较少，因此本研究针对超声引导下腹横肌平面阻滞对小儿疝囊修补术后舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量的影响进行深入研究。由于小儿舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量与患儿自身因素存在相关性，所以本研究首先排除了研究对象在一般资料上存在的差异。

本研究采用序贯法计算两组患儿术后舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量发现，Rop组明显低于Sal组，且Sal组患儿术后6 h内的自控镇痛按压次数、舒芬太尼使用量均较Rop组患儿少，术后不同时间点的小儿疼痛量表（FLACC）评分较Sal组患儿低。这是由于罗哌卡因的溶脂性低，对髓鞘的穿透力较差，用药后吸收较慢，在区域组织较低浓度时也可产生差异性的阻滞效果。而在超声引导下腹横肌平面阻滞，能够使该药物有效阻断穿腹内肌肉之间支配腹部前侧的感觉神经传导，有效提高该药物的阻滞成功率［7］。另外，TAP阻滞可能通过其局麻药的椎旁间隙扩散而阻滞交感神经，对患儿内脏的牵拉疼痛也有一定的抑制作用［17-18］。因此，TAP阻滞镇痛效果能够持续到术后几小时，配合术后舒芬太尼静脉镇痛，能够获得较好的麻醉效果。IYER等［19］研究表明TAP阻滞用于下腹部手术术后镇痛视觉疼痛评分（VAS）明显低于硬膜外术后镇痛。由于TAP阻滞主要影响外周神经疼痛的信号传导，对心率等血流动力学影响很少，对小儿患者的安全性更有保证［20］，患儿家长的满意度大大增加。同时，可能由于TAP阻滞并不影响下肢的活动，所以术后小儿疼痛量表（FLACC）评分Rop组明显低于Sal组。最近的大样本回顾性研究［21］表明，虽然腹横肌平面阻滞能够导致局麻药蓄积超出公认的安全范围，但并不会增加局麻药中毒反应的发生，因此，Rop组尽管应用罗哌卡因组并不会由于局麻药中毒反应而增加麻醉不良事件的发生。Rop组虽然舒芬太尼的使用量较少，但本研究中两组患儿麻醉不良反应发生率比较并无明显差异，可能是由于舒芬太尼小儿自控静脉镇痛泵（PCIA）中的舒芬太尼用量安全，同时患儿的中枢神经系统未发育成熟导致两组舒芬太尼用量的差异对患儿恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应无显著差异，因此本研究并未得出两组患儿术后不良反应有显著差异。

本研究尚有不足之处。首先，本研究并不能做到患儿条件和疼痛阈值完全一致，所以，在两组比较中可能会存在病人的个体化差异。其次，本研究样本数量较小，还需大样本的临床研究做进一步研究。

给予疝囊修补术患儿0.25%罗哌卡因超声引导下腹横肌平面阻滞，能够有效减少术后舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量，降低患儿麻醉不良反应发生的风险，获得满意术后镇痛效果，可以作为小儿疝囊修补术术后多模式镇痛的一种。

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